Кетанов: слухи и факты

Подход к лечению ревматоидного артрита в нашей клинике

Специалисты клиники «Парамита» проходили подготовку в лучших европейских клиниках, а также в клиниках Китая и Тибета. Это позволяет значительно расширить спектр методов лечения ревматоидного артрита, сочетая передовые западные методики с проверенными столетиями восточными методиками. Обязательным условием назначения лечебных процедур является предварительное обследование и постановка развернутого диагноза. Наши специалисты используют следующие методы:

• медикаментозная терапия – применяются новейшие схемы назначения современных лекарственных препаратов; подбор схем и препаратов производится так, чтобы они идеально сочетались с другими лечебными мероприятиями;
• фитотерапия, народные способы, гомеопатия – все это входит в общую схему лечения для усиления эффективности и снижения лекарственной нагрузки;
• кинезитерапия, тейпирование, курсы ЛФК – все подбирается индивидуально для каждого пациента;
• физиопроцедуры – назначаются строго в соответствии со стадией заболевания;
• PRP-терапия – современный метод, позволяющий восстанавливать измененные ткани; основан на введении пациенту собственных тромбоцитов, обработанных по особой методике;
• рефлексотерапия (РТ) – древнекитайский метод; используя его, опытный врач может вылечить практически любое заболевание или просто остановить его прогрессирование;
• фармакопунктура – введение современных лекарств в акупунктурные точки – высокоэффективное сочетание восточных и западных методов.

Такой широкий выбор методик позволяет специалистам клиники «Парамита» в Москве быстро и эффективно справляться с болями и воспалением, характерных для ревматоидного артрита, а также предупреждать разрушающее воздействие болезни на суставы. Врачи нашей клиники не проходят мимо новых методов лечения РА и новых препаратов, не забывая старые методы, поэтому смогут помочь больному на любой стадии заболевания!

Литература:

• Яременко О.Б. Глюкокортикоиды в ревматологии: современная номенклатура дозовых режимов и рациональное применение // Укр. ревматол. журн. — 2002. — № 3. — С. 20-26.
• Яременко О.Б. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение // Мистецтво лікування. — 2004. — № 3. — С. 38-45.
• Ahmed K., Emery P. A case for early aggressive therapy. In: Bird H.A., Snaith M.L. (Еds.) Challenges in Rheumatoid Arthritis. Blackwell Science, Oxford, England, 1999. — Р. 106-115.
• Albers J.M., Paimela L., Kurki P. et al. Treatment strategy, disease activity, and outcome in four cohorts of patients with early rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. — 2001. — Vol. 60. — P. 453-458.

Признаки побочного эффекта

Кетанов обнаруживает ряд побочных действий:

• Сердечная система – учащённый пульс, потеря сознания, гипотония.
• Пищеварительная система – тошнота, жидкий и частый стул, режущая боль в животе, стоматит, вздутие и т.п.
• Центральная нервная система – раздражение, мигрень, потеря ориентации, тянет в сон, снижение зрения и т.п.
• Дыхание – удушье либо, наоборот, учащённое.
• Мочеполовая система – частые позывы в туалет, нарушение работы почек.
• Кровеносная система – низкий гемоглобин, кровотечение из носа.
• Отёчность.
• Аллергическая реакция – зуд, крапивница.
• Лихорадочный синдром.
• Покраснение и боль в месте укола.

Что должно быть в офисной аптечке

Кроме перечисленного медицинского инструментария на предприятии нужны тонометр и электронный градусник. Тонометр также желательно использовать электронный, поскольку он прост в использовании и интерпретации результатов.

Приказ №169н не регламентирует наличие в составе офисной аптечки лекарств. Это связано с тем, что люди без медицинского образования не всегда способны адекватно подобрать нужный препарат и соблюсти рекомендованную дозу. Однако все мы понимаем, что обращаться за врачебной помощью по каждой пустяковой проблеме нецелесообразно, а зачастую и вовсе не реально. Поэтому иметь запас самых востребованных препаратов на рабочем месте никогда не помешает. Предлагаем примерный список таких средств.

Сердечные препараты

Главное кардиологическое средство, которое должно входить в состав любой аптечки, это нитроглицерин. Его выпускают в таблетках, которые рассасываются под языком, либо в виде спрея. Это лекарство помогает снять приступ стенокардии и уменьшить объем поражения сердечной мышцы при развитии инфаркта миокарда.

Препараты корвалол и валидол не влияют на кровоснабжение сердца. Их применяют лишь при незначительных болях в грудной клетке либо в качестве успокоительного средства.

Нашатырный спирт

10%-ный аммиачный раствор, более известный как нашатырный спирт, используют для выведения пациента из обморочного состояния. Для этого на марлю или вату наносят несколько капель нашатыря и подносят к носу человека на 1 секунду. Препарат возбуждает дыхательный центр и возвращает пациенту сознание при обычном обмороке.

Раствор аммиака эффективен при потере сознания на фоне стресса, беременности, длительного пребывания в жарком, душном помещении.

Антисептические препараты

Самые эффективные и удобные в использовании антисептики – хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода. Их применяют для обработки ран или частей тела, загрязненных биологическими жидкостями, чтобы избежать заражения болезнетворными микробами. Преимущество перекиси водорода – ее кровоостанавливающее действие. Этот раствор предпочтительно использовать для обработки кровоточащих ран.

Перевязочный материал

В качестве перевязочного материала используют бинты шириной от 5 до 14 см, марлевые салфетки, стерильную вату. Для перевязки открытой раны предназначены стерильные бинты и вата, способные предотвратить микробное обсеменение. Вата не должна непосредственно контактировать с раневой поверхностью, чтобы не оставить на ней отдельные прилипшие волокна.

Нестерильные бинты применяют для фиксации конечности при травмах. Их в аптечке должно быть минимум 3 шт. разных размеров, поскольку на иммобилизацию конечности иногда может потребоваться целый бинт.

Противоаллергические средства

Препараты от аллергии всегда стоит иметь под рукой. Ведь аномальная реакция может развиться совершенно непредсказуемо. Основная опасность аллергии заключается не в кожных или катаральных проявлениях, а в риске развития жизнеугрожающих осложнений – отека Квинке и анафилактического шока. Поэтому при первых признаках аллергической реакции нужно принять таблетку супрастина, тавегила, цетрина или другого антигистаминного препарата.

Если все же появляется затрудненное дыхание или человек теряет сознание, то нужно незамедлительно вызвать скорую помощь.

Противоболевые препараты

Как показывает статистика, обезболивающие лекарства в любой аптечке заканчиваются самыми первыми из-за их высокой востребованности. К таким препаратам относятся анальгин, кеторол, дексалгин. Их пьют при головной, зубной боли, болях в спине и суставах. Такие противовоспалительные средства, как парацетамол, аспирин, ибупрофен, не только уменьшают болевой синдром, но и снижают температуру.

Болевые ощущения при воспалении

Кроме этого, такое заболевание, как воспаление или неврит лицевого тройничного нерва дает о себе знать приступами боли, имеющей самый разнообразный характер:

• режущий,
• жгучий,
• колющий,
• рвущий,
• стреляющий и т.д.

При этом зона болезненности не всегда соответствует участку иннервации и может распространяться на нижнюю челюсть, щеки и на подбородок.

Боли могут сопровождаться:

• спазмами мышц (мимических, жевательных),
• появлением выделений из носа,
• развитием гиперсаливации,
• повышенного слезотечения.

Отсутствие чувствительности языка, губ и подбородка

При воспалительном поражении тройничного нерва может повреждаться не только весь нерв, но и его отдельные ветви. Именно поэтому онемение и боль могут возникать на различных участках лица. Так, например, при воспалении язычной ветви нерва больные жалуются на боли и нарушения чувствительности в передней части языка, а при повреждении подбородочной ветви — в области губ и подбородка.

Боли при смехе, жевании, чистке зубов и бритье

Боли при неврите челюстного тройничного нерва способны усиливаться при прикосновениях, жевании, смехе и при смене температурного режима. Именно поэтому пациенты, стремящиеся не допустить повторения болевых приступов, избегают излишней подвижности и продолжительных разговоров, отказываются от процедур чистки зубов и бритья.

Признаки побочного эффекта

Кетанов обнаруживает ряд побочных действий:

• Сердечная система – учащённый пульс, потеря сознания, гипотония.
• Пищеварительная система – тошнота, жидкий и частый стул, режущая боль в животе, стоматит, вздутие и т.п.
• Центральная нервная система – раздражение, мигрень, потеря ориентации, тянет в сон, снижение зрения и т.п.
• Дыхание – удушье либо, наоборот, учащённое.
• Мочеполовая система – частые позывы в туалет, нарушение работы почек.
• Кровеносная система – низкий гемоглобин, кровотечение из носа.
• Отёчность.
• Аллергическая реакция – зуд, крапивница.
• Лихорадочный синдром.
• Покраснение и боль в месте укола.

Состав, формы выпуска

Держатель регистрационного удостоверения Кетанов – индийская фармацевтическая . На российский рынок Кетанов поступает в 2-х лекарственных формах – таблетки и инъекционный раствор. Действующее вещество представлено кеторолака трометамином (синоним кеторолака трометамол). В 1 таблетке содержится 10 мг активного вещества.

Таблетки круглой двояковыпуклой формы, имеют пленочное покрытие, с одной стороны выдавлены буквы KVT. Расфасовываются в пластиковые блистеры по 10 шт., в индивидуальную пачку может быть вложено: 1, 2, 3 или 10 таких блистерных упаковок.

• микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ), модифицированный кукурузный крахмал – наполнители таблетки;
• магния стеарат – смазывающее вещество;
• коллоидные частицы безводного диоксида кремния – энтеросорбент, обеспечивающий быстрое выведение токсинов.

• гидроксипропилметилцеллюлоза (примелоза) – регулирует растворимость композиции;
• макрогол 400 – стабилизатор состава;
• очищенный тальк – скользящее вещество;
• титана диоксид – корригент цвета.

Когда нужно принимать

Применение:

Сильный болевой синдром (в зубах, в голове, после операций, в суставах и т.п.).

• Воспаление в почках, сопровождающееся коликами (принимать со спазмолитиком).
• Начальные стадии злокачественных опухолей.
• Остеохондроз, остеоартроз.
• Воспалительные процессы в суставах, обострение артрита.

Указанный препарат считается фармацевтами и докторами безопасным для снятия болевого синдрома. Врачи называют преимущества:

• Случаев привыкания не выявлено.
• Нет снотворного влияния.
• Сердечная и дыхательная системы не задеваются.
• Артериальное давление не зависит от действия препарата.
• При работе средства мочеполовая система остается в стороне.

Слух № 2 «Кетанов — наркотический анальгетик. Его применение может вызвать зависимость»

Факт

Действующее вещество Кетанова — кеторолака трометамин. Появившийся на рынке США и Европы в начале 90-х годов прошлого века, сегодня кеторолака трометамин разрешен к медицинскому применению в 58 странах мира, в том числе в США, Великобритании, Канаде, Испании, Франции, Германии и др. В Украине разрешено к медицинскому применению несколько десятков наименований торговых марок кеторолака в различных лекарственных формах .

Кеторолака трометамин ингибирует синтез простагландинов и является ненаркотическим анальгетиком периферического действия (не включен в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров») .

Он не связывается с опиоидными рецепторами и потому не оказывает побочного эффекта на центральную нервную систему, в том числе не проявляет угнетающего действия на дыхательный центр, не снижает сократительную активность гладких мышц, не обусловливает сужение зрачков, не вызывает зависимости и привыкания .

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Совместный прием препарата Кетанов с некоторыми лекарствами категорически не рекомендован – обезболивающий эффект может быть снижен, а риск возникновения осложнений повышен в разы. Кетанов не стоит одновременно принимать с:

• Варфарином – он на 97% снижает обезболивающее действие препарата. А также с Дигоксином, Гепаритом и другими салицилатами.
• Ацетилсалициловой кислотой – возможно возникновение побочных эффектов.
• Пробенецидом — уменьшается действие препарата Кетанов.
• Циклоспорином — возникают побочные нефротоксические эффекты.
• Окспентифилином – возникает риск развития опасных кровоизлияний.
• Мифепристоном – Кетанов полностью уничтожает его лечебные характеристики.
• Препаратами лития.
• Антикоагулянтами – возможен риск возникновения кровотечений.

Первая помощь

Если препарат нанес вред, принимают необходимые меры для предотвращения дальнейших ухудшений. Активный состав препарата способен помочь и навредить. При появлении хотя бы единственного признака отравления веществом стоит незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

До приезда врачей стараются помочь больному. При особенно тяжёлом состоянии первая помощь может оказать неоценимую услугу докторам. Добраться до пациента медики смогут минут через 20. В некоторых случаях едут и дольше, не по своей воле – находятся на вызове, пробки и т.д.

Промывание желудка

Первое – промыть желудок. И сделать это требуется как можно быстрее. Оценить степень отравления точно вы не сможете, но удалить из желудка нерастворённые таблетки успеете. Тогда в кровь попадет меньше токсина.

Пострадавший должен выпить залпом литр теплой воды. Если самостоятельно человек пить не способен, попробуйте влить в рот воду, заставляя его глотать. После вызвать рвотный рефлекс. Потребуется пальцем надавить на основание языка. Когда больной может сделать это сам, пусть делает. Либо помогите пациенту. Данную процедуру следует повторить ещё два раза.

Главное – обязательно посмотреть на цвет рвотной массы. Если чёрного цвета – кровотечение в желудочно-кишечной системе. Немедленно прекратить промывание желудка.

Эффективный сорбент

Для лучшего закрепления работы пищеварительной системы и её нормализации применяют препараты-сорбенты. Принимать допустимо любые. В домашней аптечке всегда найдётся активированный уголь – дешёвый традиционный вариант.

Но если дома отыщется Смекта или Полисорб, т.е. разбавляемые водой – используйте лучше их. Скорость действия указанных медикаментов на порядок выше, чем у сорбентов таблеточного производства.

Обильное питьё

Вследствие отравления Кетановом в организме пострадавшего начинается процесс обезвоживания.

Сейчас необходимо обильное питьё. Воду пить лучше комнатной температуры. Ослабленному пациенту – полезнее. Хотя пользы больше от минеральной воды, т.к. вместе с водой выводятся и микроэлементы. Минералка поможет восполнить часть нужных минеральных веществ.

Если при промывании желудка выявлено внутреннее кишечное и желудочное кровотечение, принимать внутрь больному ничего нельзя. На живот следует положить любой холодный предмет и ждать бригаду скорой помощи.

Показания к применению препарата Кетанов

Для непродолжительного применения в целях устранения умеренно и сильно выраженного болевого синдрома — боль в послеоперационный период в общей хирургии, после гинекологических, ортопедических, урологических, стоматологических, отоларингологических операций и других оперативных вмешательств; травмы опорно-двигательного аппарата и мягких тканей, в том числе растяжения, вывихи, переломы и др. Эффективен для непродолжительного обезболивания при болевом синдроме после отмены наркотических препаратов, зубной боли (перикоронит, пульпит, кариес и др.), почечной и печеночной колике (в комбинации со спазмолитиками), боль после родов, отит, ишиалгия, фибромиалгия, остеоартрит, радикулит, артроз, остеохондроз, болевой синдром при онкологических заболеваниях.

Возможные последствия

Легкая передозировка Кетановом обычно имеет благоприятный исход. При более тяжелых степенях могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, в том числе угрожающие жизни. Медикаментозный гемостаз не всегда оказывается успешным, в ряде случаев приходится прибегать к экстренному хирургическому вмешательству.

Тяжелая передозировка Кетановом может привести к развитию острой почечной недостаточности. Это серьезное осложнение, требующее активного лечения, но даже в этом случае не всегда удается добиться полного восстановления функции почек, в результате чего формируется хроническая почечная недостаточность.

Главная боль — несовершенство системы

Проблема недостаточного обеспечения сильными анальгетиками больных с тяжелыми диагнозами — одна из самых, уж извините, больных проблем в российской онкологии в частности и паллиативной медицине в целом.

Да, вы скажете, что у нас-то в частной клинике все эти процессы налажены, пациентам и их близким не приходится тратить недели на то, чтобы «выбить» из врача необходимый штамп на рецепте, а потом отвоевать у аптеки бесплатную упаковку препарата. Но наши врачи по многу лет работали в государственных больницах, к нам каждую неделю поступают пациенты, которые только что оттуда, так что тяжесть ситуации нам ясна.

После самоубийства контр-адмирала Апанасенко в 2014 начались какие-то подвижки, но далеко не все так радужно, как обещалось.

Препараты из группы наркотических анальгетиков (а мы помним, на 3 ступени помогают уже только они) многие врачи просто не хотят выписывать — потому что боятся. Все помнят резонансное . Ее полностью оправдали, но многие боятся так же попасть под суд за якобы «незаконный оборот».

Пациенты, в свою очередь, боятся принимать трамадол, считая его чем-то аналогичным героину. Надеемся, часть статьи, где мы поясняем про «лестницу» ВОЗ — немного упорядочила эти сведения в головах граждан.

Чтобы страха, а значит, и потенциальной ненужной боли, не осталось, давайте разъясним, какой порядок действий, нужный для получения наркотического препарата.

Особые указания по применению препарата Кетанов

Кетанов в форме р-ра для инъекций предназначен только для кратковременного применения. У лиц пожилого возраста элиминация кеторолака замедлена, поэтому препарат следует применять под строгим врачебным контролем и в сниженных дозах

У больных с сердечной недостаточностью, АГ (артериальная гипертензия) препарат необходимо применять с осторожностью. Торможение агрегации тромбоцитов сохраняется в течение 24–48 ч после отмены препарата, поэтому необходимо наблюдение за больными с нарушениями свертывания крови, которым проводят терапию Кетановом

Кеторолак не является агонистом или антагонистом наркотиков.
После резкой отмены препарата абстинентного синдрома не возникает.
В период лечения необходимо воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.

Как помочь больному

При появлении признаков передозировки следует сразу вызвать скорую помощь, до приезда бригады можно оказать больному первую помощь. Рекомендуется провести процедуру промывания желудка путем приема 3-4 стаканов воды и провоцирования после этого рвоты. Затем рекомендуется начать прием средств-сорбентов, к примеру, активированного угля. Пациенту нужно обеспечить обильное питье, что поможет скорейшему выведению лекарства из организма.

После госпитализации больного проводится процедура дезинтоксикации, назначается лечение, направленное на устранение наблюдаемой негативной симптоматики.

Рекомендуем прочесть: Диета при эрозивном гастрите желудка: правильное питание и выбор продуктов

Не стоит принимать обезболивающее средство Кетанов без предварительной консультации с врачом, так как это может привести к тяжелым последствиям. Заботьтесь о собственном здоровье!

Почему происходит передозировка

Отравление обычно происходит при нарушении допустимой суточной нормы приёма действующего вещества. Лекарственный препарат способен принести вместо облегчения усиление других заболеваний.

Передозировка чаще наступает при перечисленных условиях:

1. Действие активного вещества входит в силу через полчаса. Сильную боль терпеть продолжительное время порой невозможно. Поэтому за раз люди выпивают предельно допустимую дозу и добавляют новую, провоцируя отравление.
2. Самостоятельное назначение. Незнание правил приёма.
3. Нарушена инструкция врача относительно рецептуры.
4. Хранение в доступном месте, что повлечёт отравление маленького ребёнка.
5. Одновременное использование Кетанова и алкоголя.
6. Использование несовместимых с веществом лекарств.

Как распознать отравление

Симптом отравления проявляется постепенно. Подтверждённое время проявления признаков – полчаса. Тяжесть протекания зависит от состояния организма и количества лекарства.

Симптомы передозировки Кетановом:

• Сильная боль в голове, сопровождающаяся головокружением;
• Общая слабость и заторможенность реакций;
• Нарушение речи;
• Сонливость;
• Резкая боль в желудке;

• Внезапная тошнота и последующая рвота (токсин раздражает желудок);
• Учащённое сердцебиение;
• Артериальное давление резко начинает снижаться.

Что последует за отравлением

Симптомы отравления начинаются после истечения 30-40 мин. А последствия передозировки развиваются быстрее.

Последствия:

1. Внутреннее кровотечение желудка – абдоминальный сепсис. Распознают по ряду признаков: чёрная рвотная масса, аналогичного цвета стул, бледность и синюшность в носогубной области, тахикардия, гипотония и потеря сознания.
2. Острое поражение почек. Кожные покровы и слизистая желтеют, тело отекает. Исчезают позывы в туалет по-маленькому.
3. Кома. Наступает при сильном поражении организма активным веществом.
4. Смерть пострадавшего. Случится при критичном потреблении Кетанова.

Фармакологическое действие Кетонала

Согласно инструкции Кетонала, в состав лекарственного препарата входит кетапрофен, который является производным веществом пропионовой кислоты. Механизм работы лекарственного средства связан с тем, что при воспалительном процессе кетопрофен ингибирует синтез простагландинов и лейкотриенов. При этом он тормозит активность циклооксигеназы и липооксигеназы, но во втором случае частично. Кетонал также ингибирует синтез брадикинина, при котором происходит стабилизация лизосомальной мембраны. Во всех случаях применения Кетонал оказывает обезболивающее действие, при этом убирая проявления симптомов воспалительных и дегенеративных заболеваний, происходящих в опорно-двигательном аппарате человека.

Побочные эффекты препарата Кетанов

Тошнота, рвота, диспепсия, боль в животе, сонливость, повышенная потливость, отеки, нарушение концентрации внимания, депрессия, эйфория, крапивница, эозинофилия, изменения вкуса и зрения, бронхоспазм, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечение, перфорация язвы, нефротический синдром, аллергические и токсико-аллергические реакции (крапивница, синдром Стивенса — Джонсона, пузырчатка), диспноэ, олигурия, дизурия, диарея, головная боль, головокружение, тревожность, сухость во рту, сильная жажда, астенический синдром, миалгия, повышение активности печеночных трансаминаз, болезненность в месте введения препарата.

Характеристика препарата

Относится к группе НПВС. Оказывает выраженный обезболивающий эффект. В состав «ketanov» входит активный компонент кеторолак трометамин и вспомогательные вещества. Выпускается в виде таблеток и растворов для инъекции. Основные характеристики:

1. Быстро всасывается из органов ЖКТ.
2. Максимальная концентрация в плазме формируется через 40 минут.
3. Проникает в грудное молоко. Активное количество обнаруживается спустя 2 ч.
4. Выводится почками в течение 5 часов, при патологии 10.
5. Механизм действия связан с неселективным ингибированием ЦОГ.

Одновременный прием жирной пищи замедляет всасывание на 60 минут.

Показания

Согласно инструкции Кетанов назначается при выраженном болевом синдроме. К нему относят:

• любые травмы в том числе вывихи, переломы;
• головную и зубную;
• возникающие в периоде после операции;
• формирующиеся на фоне онкологии;
• невралгию;
• ревматические.

Не рекомендуется использовать одновременно с Парацетамолом более 5 дней.

Противопоказания

С осторожностью лицам, страдающим бронхиальной астмой, ХСН, полипами, АГ. Абсолютно запрещается пациентам имеющим:

1. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка, кишечника.
2. Язвенные дефекты органов ЖКТ.
3. Гипокоагуляцию.
4. Недостаточность работы печени или почек, при креатинине 50 мг/л.
5. В анамнезе перенесенный геморрагический инсульт.
6. Повышенную чувствительность к Кетанову и другим НПВС.

Запрещается детям в возрасте до 16 лет. Не используется для лечения хронических болевых ощущений.

Взаимодействия препарата Кетанов

in vitro кеторолак несколько снижает связывание варфарина с белками плазмы крови. Не оказывает влияния на степень связывания дигоксина с белками крови

При терапевтических концентрациях салицилатов in vitro связывание кеторолака снижается с 99,2 до 97,5%, что потенциально может привести к повышению уровня свободного кеторолака в крови почти вдвое, соответственно больным, которые получают салицилаты в высоких дозах, кеторолак нужно назначать с осторожностью. Дигоксин, ибупрофен, напроксен, парацетамол, фенитоин, толбутамид, пироксикам в терапевтических концентрациях не влияют на связывание кеторолака с белками плазмы крови

Несовместим с препаратами лития, пентоксифиллином, пробенецидом, антикоагулянтами. Снижает диуретический эффект фуросемида, усиливает нефротоксичность при одновременном применении с ингибиторами АПФ.