Фентанил (fentanyl)

Применение налоксона (наркана) при передозировке фентанила

Налоксон, часто продается под торговой маркой наркан, является безопасным и легкодоступным лекарством, используемым для отмены передозировки опиоидов и восстановления дыхания путем блокирования или отмены действия опиоидов. Однако использование налоксона для передозировки фентанила или карфентанила от фальсифицированных таблеток или героина на улице рисует другую картину. Эти сильнодействующие препараты означают, что для отмены опиоидного действия могут потребоваться множественные болюсные инъекции налоксона или даже непрерывные инфузии.

Отчет о ситуации в 2017 году опубликован в Академическая медицина неотложной помощи подробно описана вспышка передозировки фентанила в Северной Калифорнии.

• Анализ типичных таблеток гидрокодон-ацетаминофен (примеры брендов: Lortab, Lorcet, Vicodin, Norco), сданных в отделении неотложной помощи, выявил фентанил в количестве от 600 до 6900 мкг на таблетку. Один пациент признался, что использовал всего лишь половину таблетки, купленной на улице.
• Все 18 пациентов дали положительный результат на препарат. Средняя концентрация фентанила в сыворотке крови 52,9 нг / мл была значительно выше терапевтической концентрации в диапазоне от 0,63 до 2 нг / мл..
• Четверо из 18 пациентов нуждались в постоянных внутривенных (в / в) инфузиях налоксона в интервале от 26 до 39 часов, чтобы токсический эффект можно было обратить вспять. У одного пациента был рецидив фентанильной токсичности и остановка дыхания через 8 часов после прекращения приема налоксона, и потребовалось дополнительное количество налоксона. Один пациент умер.
• Авторы отмечают, что в случае крупных вспышек передозировки запасы налоксона в больницах могут быть быстро истощены и могут потребовать срочной реконструкции.
• Поскольку длительность угнетения дыхания, вызванного фентанилом, может длиться дольше, чем обратное действие налоксона, в условиях чрезвычайной ситуации следует поддерживать мониторинг угнетения дыхания.

Дальнейшее изучение запрещенных таблеток показало, что они были составлены так, чтобы они были идентичны универсальные рецептурные таблетки гидрокодон-ацетаминофен. На момент публикации в одном округе Калифорния было 56 случаев и 15 смертельных случаев.

Можно предположить, что таблетки, купленные на улице, являются законными рецептурными таблетками, потому что они имеют тот же цвет и код отпечатка, но это НЕ может быть правдой. Незаконные производители лекарств в настоящее время создают поддельные зараженные таблетки, которые будут выглядеть точно так же, как настоящие. Вы не можете сказать, содержит ли купленная на улице таблетка смертельную дозу какого-либо лекарства, просто взглянув на нее.

Таблица 3. Налоксоновые продукты

наименование товара Сила / Форма дозы * производитель

• Людям, подвергающимся риску передозировки, членам их семей или друзьям рекомендуется иметь под рукой налоксон в случае крайней необходимости. Он доступен в аптеках и может быть приобретен без рецепта в большинстве штатов США. Поговорите со своим врачом или фармацевтом или врачом об этом заранее до чрезвычайной ситуации.
• Если вы считаете, что кто-то передозировал, назначьте налоксон, а затем немедленно позвоните в службу неотложной помощи, например 03. Узнайте, как использовать налоксон до того, как он понадобится.
• Налоксон может спасти жизнь пациентам, передозировавшим наркотики, хотя у пациентов, зависящих от опиоидов, он также может вызвать серьезный абстинентный эффект.
• Если симптомы вернутся, дайте еще одну дозу налоксона через 2-3 минуты. Могут потребоваться большие или повторные дозы налоксона до прибытия спасателей.

История появления вещества Фентанил

Фентанил был синтезирован в 1959 году Полом Янссеном. В 1960-х годах вещество отправили на фармацевтический рынок в качестве сильного обезболивающего. Выпускалось вещество в ампулах для внутривенного введения.

В 1990-х годах на рынке появился пластырь на основе фентанила. Он использовался для облегчения точечных болей, например, при травмах. В это же время учеными и врачами было замечено негативное влияние вещества на организм. У пациентов, которым препарат вводился на протяжении несколько недель, развивалась зависимость с абстиненцией после отмены лечения. Это стало причиной ограничения на распространение вещества, в некоторых странах уже в начале 21 века установили запрет на использование фентанила.

Как начинается зависимость от фентанила?

Поскольку фентанил это сильный опиоидный агонист, нет ничего необычного в том, что те, кто по тем или иным причинам употребляют его значительный период времени, становятся наркозависимыми. Хотя физическая зависимость от фентанила и не обязательно перерастает в психологическую зависимость (наркотическую аддикцию), человек пристрастившийся к фентанилу всеми силами будет избегать проявления синдрома отмены опиатов и тем самым продолжать способствовать развитию у себя компульсивной тяги к этому наркотику.

Риск злоупотребления и развития наркотической зависимости особенно велик в случае с сильнодействующими опиатами. Даже если человек начинает употреблять фентанил в медицинских целях, со временем возникает желание повышать дозу. Развивается толерантность, человеку уже хочется употреблять фентанил за рамками медицинских предписаний, самостоятельно. Самостоятельное употребление приводит к зависимости. А с ростом доз и физической зависимости появляется и абстинентный синдром, а также сильное желание избегать этот синдром во что бы то ни стало. В результате увлечения фентанилом человек получает резко выраженную наркотическую зависимость, после чего бросить употреблять наркотики самостоятельно он уже совершенно не в силах.

Смертность знаменитостей связана с фентанилом

Знаменитости, особенно в американской музыкальной индустрии, сильно пострадали от эпидемии опиоидов. Несколько известных музыкантов были потеряны в последние годы передозировки наркотиков в том числе от фентанила. Из-за физических требований к утомительным турам, многие знаменитости имеют дело с хронической, продолжающейся болью и им могут быть назначены сильнодействующие обезболивающие препараты.

• Мак Миллер, американский рэпер, певец и продюсер, перенес случайную передозировку фентанила, кокаина, алкоголя и других рецептурных лекарств 7 сентября 2018 года в возрасте 26 лет.
• Том Петти, любимый американский певец и автор песен, также случайно передозировал 2 октября 2017 года смесью лекарств, включая фентанил и оксикодон. Том, как известно, лечил боль из-за перелома бедра, и только что вышел из концертного тура. Ему было 66.
• Принц, также известный американский певец, композитор и музыкант, умер в 2016 году в возрасте 57 лет из-за случайной передозировки фентанила.
• Энтони Дюранте, профессиональный борец, в 2003 году в 36 лет случайно передозировал оксикодон или фентанил.

Важно помнить, что многие люди, в том числе знаменитости, сначала начинают эти лекарства с действительного, законного предписания. По заявлению семьи Петти, «Многие люди, которые передозируют, начинают с законной травмы или просто не понимают потенцию и смертельную природу этих лекарств.»

Что мы должны сделать? Детальное изучение опасного характера этих видов лекарств должно быть наивысшим приоритетом для каждого поставщика медицинских услуг, его пациентов, семей и лиц, осуществляющих уход. Альтернативные методы лечения должны быть изучены для пациентов с историей злоупотребления психоактивными веществами, депрессии или других факторов, которые могут предрасполагать к передозировке. Семьи, родители, дети и подростки — особенно дети, самостоятельно отправляющиеся в колледж — должны участвовать в ранних и постоянных дискуссиях с родителями и медицинскими работниками об опасности этих уличных наркотиков и их фатальной природе. Налоксон должен быть доступен для тех, кому прописан мощный опиоид или кто злоупотребляет опиоидами.

Подробное описание

Фармакологическое действие

Возбуждает опиатные (преимущественно мю-) рецепторы ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает пороги болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу. Изменяет эмоциональную окраску боли. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. При повторном введении возможно развитие толерантности и лекарственной зависимости. Угнетает дыхательный центр, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров, в т.ч. уретры, мочевого пузыря, сфинктера Одди, уменьшает кишечную перистальтику, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Снижает почечный кровоток. В крови нарастает содержание амилазы и липазы.

Для достижения среднего уровня обезболивания концентрация фентанила должна достигать 15–20 нг/мл. При в/в введении эффект наступает через 1–3 мин, достигает максимума через 5–7 мин и продолжается 20–60 мин, при в/м — через 7–15 мин. С белками крови связывается до 79%. Клиренс составляет 0,4–0,5 л/мин, T1/2 — 10–30 мин, объем распределения — 60–80 л. Быстро перераспределяется из крови и мозга в мышцы и жировую ткань. Биотрансформируется в печени (N-деалкилирование и гидроксилирование), почках, кишечнике и надпочечниках. Выводится с мочой (75% — в виде метаболитов и 10% в неизмененном виде) и фекалиями (9% в виде метаболитов). Проникает в грудное молоко.

Из трансдермальной системы (после аппликации пластыря) высвобождение фентанила происходит с постоянной скоростью в течение 72 ч, при этом терапевтическая концентрация в сыворотке крови постепенно увеличивается в первые 12–24 ч, сохраняясь относительно постоянной в течение оставшегося периода (T1/2 после четвертой аппликации — около 17 ч). Удаление пластыря приводит к постепенному снижению уровня.

Противопоказания

Гиперчувствительность, бронхиальная астма, угнетение дыхательного центра, черепно-мозговая гипертензия, акушерские операции, наркомания, беременность, кормление грудью.

Побочные действия

Гиповентиляция, угнетение дыхания, вплоть до остановки (в больших дозах), бронхоспазм, парадоксальная стимуляция ЦНС, спутанность сознания, галлюцинации, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), брадикардия, тошнота, рвота, запор, печеночная колика, задержка мочи, амблиопия; пластырь: местные кожные реакции — высыпания, эритема, зуд (исчезают в течение 24 ч после удаления пластыря).

Взаимодействие

Эффект снижает бупренорфин. Опиаты, седативные средства, снотворные, фенотиазины, транквилизаторы, средства для наркоза, миорелаксанты, антигистаминные препараты, вызывающие седацию, алкоголь и другие депримирующие средства повышают вероятность побочных проявлений (угнетение ЦНС, гиповентиляция, гипотония и др.). Бензодиазепины удлиняют выход из нейролептанальгезии. Динитрогена оксид увеличивает мышечную ригидность, антигипертензивные средства — гипотензию, ингибиторы МАО — риск тяжелых осложнений.

Передозировка

Симптомы: угнетение дыхания.

Лечение: введение налоксона, ингаляция кислорода, ИВЛ, в случае использования пластыря — немедленное его удаление.

Может ли фентанил вызывать зависимость (аддикцию)?

Фентанил вызывает сильнейшую зависимость, прежде всего потому что это мощное наркотическое средство и человек жаждет вновь и вновь испытывать то самое состояние наркотического “кайфа”. Этим фентанил и опасен для жизни. Если человеку удается употреблять Существуют медикаментозные средства борьбы с симптомами синдрома отмены (например, лофексидин) которые облегчают муки, но нисколько не избавляют от самой наркотической зависимостифентанил и при этом не допускать передозировки, развивается наркотическая зависимость. Однако чаще всего люди неспособны постоянно употреблять этот наркотик без передозировки, лишь у немногих получается оставаться настолько бдительными, чтобы правильно рассчитывать дозу.

При прекращении употребления, зависимые от фентанила люди начинают испытывать жуткие симптомы синдрома отмены, уже через пару часов воздержания от наркотика.

Симптомы таковы:

• боли в мышцах и костях
• бессоница, нарушенный сон
• понос и рвота
• приступообразное ощущение холода, гусиная кожа
• неконтролируемое дрожание ногАлександр Рябогин, волонтер «Дома Надежды»
• сильная тяга вновь употребить

Такие симптомы могут вызывать сильные мучения и человеку очень тяжело перестать употреблять наркотик самостоятельно. Существуют медикаментозные средства борьбы с симптомами синдрома отмены (например, лофексидин) которые облегчают муки, но нисколько не избавляют от самой наркотической зависимости.

Признаки зависимости от фентанила

Помимо толерантности и синдрома отмены есть еще признаки и симптомы, указывающие на зарождение зависимости от фентанила. Впридачу к вышеупомянутым толерантности и абстинентному синдрому имеется стандартный набор характеристик, по которым легко диагностировать наркотическую зависимость от опиатов:

• Большая часть времени тратится на поиск, приобретение, употребление наркотика, а также на то, чтобы оклематься от последствий употребления
• Желание сократить употребление, но тщетность попыток это сделать
• Прием фентанила во всё больших дозах и дольше того периода времени, который предполагался изначально
• Сильная жажда продолжать употреблять
• Употребление фентанила приводит к неспособности справляться со своими жизненно важными обязанностями
• Использование наркотика в опасных для жизни ситуациях
• Продолжение употребления невзирая на негативные последствия в социальной жизни, в учебе, на работе
• Прекращение тех видов деятельности, которым ранее придавалась большая значимость
• Продолжительное употребление наркотика, которое ведет ко всё более ухудшающемуся состоянию как физического, так и психического здоровья

Помимо этих критериев диагностирования зависимости есть и другие признаки, или изменения в поведении человека, по которым можно догадаться о появлении наркотической зависимости:

Развитие зависимости

Использование вещества строго по назначению зависимость развивает редко. Исключения составляют случаи, когда человеку требуется постоянное обезболивание, например, на последней стадии онкологии с обширными метастазами. Формированию зависимость предшествует развитие толерантности к веществу. Каждая инъекция дает меньший эффект и прекращает сове действие быстрее, чем предыдущая.

Значительно быстрее зависимость формируется в немедицинских условиях. У человека, длительное время употребляющего фентанил, привыкание к веществу возникает уже через 3-4 приема. Соответственно, для получения большего эффекта дозировка увеличивается практически каждый раз.

Побочные эффекты от фентанила

Фентанил вызывает множество побочных эффектов.

Наиболее часто встречающиеся:

• Головокружение
• Обмороки
• Изменение размера зрачков
• Искажения зрения
• Сверх-успокоенность
• Путаные мысли
• Смены настроения (приступы тревожности, депрессии)
• Необычная усталость и слабость
• Звон или барабанный стук в ушах
• Сдавленность в груди
• Замедленное дыхание
• Бледная кожа
• Неконтролируемое дрожание конечностей
• Боли в спине
• Боль и спазмы по всему телу
• Болячки во рту (при оральном трансмукозальном приеме)
• Тошнота или рвота
• Запор
• Затрудненное мочеиспускание
• Отек лодыжек, ног, или рук
• Потеря аппетита
• Потеря веса

Более жесткие последствия:

• Сильное расстройство координации движений (атаксия)
• Неуклюжесть или шаткость
• Тяжело ходить
• Хронический запор
• Подергивания мышц
• Нерегулярное сердцебиение
• Стеснённое дыхание / одышка
• Зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации
• Пониженная бдительность, замедленная реакция
• Потеря сознания
• Судороги

Признаки употребления фентанила

Употребление фентанила в немедицинских целях проявляется симптомами:

• сужение зрачков, не реагирующих на свет;
• замедленное дыхание;
• приподнятое настроение, беспричинное веселье;
• нарушения речи, многие слова выговариваются с трудом;
• беспричинная усталость, сонливость;
• отсутствие или снижение аппетита;
• следы от инъекций;
• апатичность и вялость.

Признаки употребления наркотика фентанил зависят от стадии. В течение 3-4 часов после принятия дозы наблюдается повышение настроения, беспричинный смех, радость по мелочам. После окончания действия наркотика приходит апатия, угнетенное настроение, депрессия. Возможно развитие психозов.