Синдром отмены нейролептиков

Освободите время на случай возникновения синдрома отмены

Особенно если вы полностью прекращаете лечение, освободите неделю или две от сложных дел, чтобы справиться с этим. Даже пара выходных может помочь. Дайте себе время приспособиться.

Конечно, не все могут взять отгул в любой момент, но вы можете начать “убирать” лекарства перед выходными, или по крайней мере расчистить своё расписание. Если вы чувствуете себя очень плохо от синдрома отмены, оставайтесь в постели столько, сколько можете. Долгий сон поможет восстановиться.

Не забудьте сходить в магазин перед началом отмены лекарств. Если вы испытываете головокружение и панику, вам будет непросто покинуть дом, пока оно не пройдет.

Лечение лихорадки, тошноты и диареи

Если вы почувствовали себя плохо, вы можете принять обычные лекарственные средства для того, чтобы снять эти симптомы.

Например:

• Таблетки от укачивания в случае головокружения
• Парацетамол в случае лихорадки и/или головной боли
• Диоралит в случае рвоты

Если вы не хотите пить все эти пакетики, пейте много жидкости)

Виды нейролептической терапии

1. Нейролептическая терапия возможна в активной форме: введение через инъекции и инфузии (используется для быстрого достижения эффекта, применяя небольшие дозы).
2. Не активная нейролептическая терапия — самый распространенный вид лечения: препараты принимаются в таблетированной форме по схеме, назначенной доктором. Используется для лечения нетяжелых и не требующих быстрого эффекта состояний, для поддержания ремиссии.
3. Депо-терапия. Нейролептическое средство вводится в виде укола (как правило, на масляной основе для медленного высвобождения). Укол делается один раз в 2 — 4 недели, обеспечивая постоянное поступление препарата в организм. Удобная форма лечения, позволяющая постоянно не контролировать пациента (выпил лекарство или нет, забыл или не забыл).

Диагностика двигательных расстройств у больных с нарушениями психики

При диагностике двигательных расстройств, вызванных лекарственными препаратами, необходимо как можно раньше идентифицировать симптомы и связь между их развитием и лечением блокаторами дофаминовых рецепторов

Важно точно знать, какие лекарства принимались в течение 3 месяцев (таблица 1). Необходимо расспросить пациента о проведенных хирургических вмешательствах и анестезии. 

Симптомы двигательных расстройств разной этиологии частично совпадают, но вероятность расстройства, связанного с приемом лекарств, увеличивается, если:

• одновременно возникают гипокинезические и гиперкинезические движения, например, паркинсонизм и дискинезия рот-челюсть-язык;
• возникает так называемая дистония осевого распространения;
• двигательное расстройство сопровождается дискинезией рот-челюсть-язык;
• паркинсонизм начинается подостро.

Невыявленный или ошибочный диагноз приводит к неправильному выбору лечения.

Лечение двигательных расстройств, вызванных блокаторами дофаминовых рецепторов.

Таблица 3. Профилактика двигательных расстройств, вызванных лекарствами

Меры
Действия
Взвешенность решения. Профилактика запущенных нарушений.
Перед началом лечения БДР следует оценить соотношение польза-риск

Важно сообщить пациенту и, при необходимости, его родственникам, о возможной опасности побочных эффектов. Это позволит сразу заметить изменения.
Ограничение в назначении препаратов, вызывающих двигательные нарушения.
БДР должны назначаться только тогда, когда нет альтернативного лечения.
Ограничение дозы.
Следует назначать наименьшую возможную дозу опасных препаратов.
Своевременная диагностика и профилактика нарушений
Важно оценивать необходимость в лечении такими лекарствами и обследовать пациентов, принимающих блокаторы дофаминовых рецепторов, на предмет возможных симптомов двигательных нарушений, каждые 3 месяца.
Своевременная корректировка лечения
Если возможно, нужно заменить БДР другим препаратом с ограниченным антагонизмом к дофаминовым рецепторам

Например, атипичными вместо типичных. Можно использовать вместо метоклопрамида противорвотные средства, блокирующие 5HT3-рецепторы.

БДР – блокаторы дофаминовых рецепторов, АНП – антипсихотики.

Судороги

– Самым рискованным в отношении судорог считается бупропион. Но многое зависит от лекарственной формы. Бупропион IR (немедленное высвобождение) в дозе более 450 мг повышает риск судорог в 10 раз. Бупропион SR (пролонгированное высвобождение) в дозе до 300 мг повышает риск судорог лишь на 0,01-0,03 %. Такое же незначительное повышение наблюдается при приеме СИОЗС.

– У ТЦА эпилептогенный потенциал выше, чем у бупропиона, поэтому антидепрессанты этой группы противопоказаны пациентам с предрасположенностью к судорогам.

– Современные исследования осложняют представление о риске судорог. Новые данные говорят о том, что, похоже, все антидепрессанты способны повышать риск судорог.

– Самые рискованные антидепрессанты: тразодон, лофепрамин, венлафаксин. В группе СИОЗС наибольший риск – при приеме пароксетина и циталопрама, наименьший – при приеме эсциталопрама и сертралина.

– По другим данным, СИОЗС опаснее ТЦА и наиболее высокий риск судорог возникает при приеме сертралина.

– Масштабные исследования, тем не менее, показывают, что большие эпилептические припадки чаще случаются у пациентов, принимающих ТЦА, а не СИОЗС.

Прекращение лечения

Двигательные расстройства, вызванные антипсихотическими лекарственными препаратами, лечат снижением дозы или отменой лекарства (если возможно). Рекомендуется заменить препарат другим, не вызывающим двигательных нарушений (Таблица 4). 

В большинстве случаев этот процесс несложен, но для некоторых пациентов, например, страдающих психическими заболеваниями, возможен следующий исход:

• лечение нельзя прекратить, поскольку симптомы основного заболевания ухудшаются;
• проблемы с движением исчезают (особенно поздняя дискинезия) не всегда.

Таблица 4. Выбор препаратов для пациентов с акатизией

Класс препарата или препарат *	Рекомендации и замечания
Агонисты альфа-адренорецепторов • клонидин	Пациенты с синдромом дефицита внимания и гиперактивности или импульсивностью
Антихолинергические средства: бензтропин; бипериден; дифенгидрамин; тригексифенидил	Для пациентов с симптомами паркинсонизма может ухудшить когнитивные функции
Противоэпилептические препараты: карбамазепин габапентин	Подходит для пациентов с шизофренией, эпилепсией или биполярным расстройством, а также для тех, у кого развивается устойчивость к другим методам лечения
Бета-адреноблокаторы: пропранолол	Назначаются, если есть острая тревога
Агонисты рецептора D 2: каберголин; прамипексол; ропинирол; ротиготин	Подходит для пациентов с гиперпролактинемией. Противопоказан при диагностировании психоза.
Антагонисты и агонисты серотонина: ципрогептадин; миансерин; миртазапин (низкая доза); ритансерин; тразодон; золмитриптан	Сначала следует использовать низкие дозы миртазапина. Стоит назначать депрессивным пациентам, худеющим и страдающим бессонницей.

* Не все лекарства, указанные в таблице, доступны в России.

Практикующий психиатр имеет дело с дилеммой: перевешивают ли положительные эффекты антипсихотических препаратов на психическое состояние дискомфорт, вызванный их побочными эффектами. 

Эффективность фармакологического лечения не установлена. Некоторые ученые считают, что дискинезию ротовой полости и языка, вызванную такими препаратами, можно лечить с помощью препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. Однако этот метод скорее сдерживает движения, чем лечит их; развивается явление рикошета, симптомы ухудшаются. 

Если поздняя дискинезия вызвана типичными антипсихотическими препаратами, рекомендуется заменить их атипичными, особенно клозапином. По данным исследований, симптомы поздних двигательных нарушений исчезают со следующей результативностью: 

• дискинезия рот-челюсть-язык – в 33% случаев;
• поздняя дистония – 12%;
• акатизия – 8%.

Нейролептический синдром

Нейролептический синдром может быть вызван применением антипсихотических медикаментов и протекать с аналогичными серотониновому синдрому симптомами, такими как гипертензия, тахикардия, тахипноэ, бледность, ступор, кома. Различия между синдромами характеризуются скоростью возникновения симптомов, гипорефлексией, замедлением перистальтики кишечника или нормальными кишечными шумами, пластической ригидностью, гипертермией более 41оС.

Злокачественная гипертермия характеризуется применением ингаляционных галогенизированных анестетиков или деполяризующих мышечных релаксантов с развитием гипертермии 42–46оС, гиперкапнией, ацидозом, мышечной ригидностью, гипорефлексией, замедлением кишечных шумов, гипертензией, тахикардией, тахипноэ, мраморностью кожи и возбуждением.

При антихолинергическом синдроме в анамнезе прием трициклического антидепрессанта или антихолинергического препарата, сопровождающиеся сухостью ротовой полости, расплывчатостью зрения, делирием, замедлением кишечных шумов на фоне тахикардии, тахипноэ, гипертермии 40оС.

История развития

До открытия лекарств СИОЗС лечение расстройств настроения было относительно ограниченным. Однако сейчас на рынке представлены десятки антидепрессантов для лечения депрессии. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и трициклические антидепрессанты (ТЦА) были первыми лекарствами, разработанными для лечения депрессии еще в начале 1950-х годов. Из-за их профиля нежелательных побочных эффектов и высокого потенциала токсичности из-за их неизбирательных фармакологических эффектов требовались строгие режимы приема лекарств, что ограничивало их использование. Из-за этого исследователи искали другие альтернативы с аналогичной эффективностью, но с меньшим количеством побочных эффектов, например, лекарства, которые не вызывали нарушений сердечной проводимости при передозировках или имели тенденцию вызывать судороги , что привело к открытию препаратов SSRI. СИОЗС представляют собой наиболее значительный класс антидепрессантов, продаваемых в последние годы, и являются одним из основных медицинских открытий последних нескольких десятилетий. СИОЗС были первыми лекарствами, которые без сомнения установили патофизиологическую роль 5-HT при аффективных заболеваниях и широком спектре тревожных расстройств . Точно так же они были первыми, кто подтвердил ингибирование повторного захвата нейромедиаторов как важный терапевтический принцип.

Рисунок 1 Химическая структура цимелидина

СИОЗС — это первый рационально разработанный класс психотропных препаратов . Стратегия, лежащая в основе рационального дизайна лекарств, заключается в разработке нового лекарственного средства, которое способно воздействовать на конкретную биологическую мишень или, в данном случае, на особый нервный участок действия (насосы захвата, рецепторы), пытаясь избежать воздействия на другие участки действия. Целью такой разработки является создание фармакологических агентов, которые будут более эффективными, безопасными и лучше переносятся, чем старые лекарства. Первоначальный успех был достигнут , когда лекарственные химики на поисках идеального SSRI с химическим синтезом из зимелидин ( рисунок 1 ) от антигистамин наркотиков бромфенирамина , которая выставлена селективное ингибирование 5-HT повторного поглощения с минимальным ингибированием норадреналина (NE ) повторное поглощение

Что наиболее важно, у зимелидина не было такого профиля побочных эффектов, как у ТЦА, и поэтому он стал шаблоном для SSRI второго поколения. Цимелидин был первым СИОЗС, поступившим на рынок, но несколько случаев синдрома Гийена – Барре были связаны с использованием этого препарата, который привел к изъятию его с рынка в 1983 г

Впоследствии было обнаружено и продано несколько нетрициклических СИОЗС. Флуоксетин , одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 1987 году и обычно считающийся первым поступающим на рынок СИОЗС, проложил путь для следующего поколения СИОЗС и считался своего рода прототипом. Появление на рынке флуоксетина провозглашается чудодейственным препаратом для лечения депрессии, потому что у него было меньше побочных эффектов, более простые стратегии дозирования и больший запас безопасности при передозировках, и, следовательно, у него была лучшая приверженность по сравнению с более старыми антидепрессантами (ТЦА). и MAOI). С тех пор количество препаратов в классе СИОЗС увеличилось и теперь их шесть ( флуоксетин , пароксетин , циталопрам , эсциталопрам , сертралин и флувоксамин ), как показано в таблице 1 .

Таблица 1 Препараты СИОЗС, используемые для лечения депрессии.

	Флуоксетин	Сертралин	Пароксетин	Флувоксамин	Циталопрам	Эсциталопрам
Фармацевтические формы	Капсулы, растворимые или диспергируемые таблетки, раствор для приема внутрь	Таблетки, концентрат для перорального применения	Таблетки, суспензия для перорального применения	Таблетки, раствор для приема внутрь, капсулы	Таблетки, раствор для приема внутрь	Таблетки, раствор для приема внутрь
Название бренда	Флуоксетин, Фонтекс, Серомекс, Прозак, Депекс, Серонил, Флутоп, Флуктин	Сертраль, Сертралин, Золофт, Люстрал, Асентра, Треслин	Паксетин, Сероксат, Паксил, Пароксат, Аропакс, Дероксат	Luvox	Оропрам, Циталопрам, Ципрамил, Целекса, Ципрам, Цитокс, Сепрам	Эзопрам, Эсциталопрам, Ципралекс, Лексапро, Сероплекс
Дата утверждения FDA	29 декабря 1987 г.	30 декабря 1991 г.	29 декабря 1992 г.	5 декабря 1994 г.	17 июля 1998 г.	14 августа 2002 г.

Особые группы пациентов

Особого внимания и осторожности требует назначение нейролептиков нового поколения детям. Нужно тщательно проверить правильность выставляемого диагноза и взвесить все показания к назначению данной группы препаратов

Такая бдительность связана с тем, что дети тяжелее переносят все побочные эффекты подобных средств. К тому же они чаще проявляются у младшего поколения. Практически во всех случаях терапию начинают с самых маленьких доз и постепенно доводят до оптимальной. Критерием этого может стать достижение терапевтического эффекта либо появление осложнений.

Абсолютными показаниями для назначения атипичных нейролептиков детям являются:

• мании;
• бред и галлюцинации;
• психомоторное возбуждение;
• синдром Туретта.

Эффективность терапии данными средствами оценивают по наличию результата и побочных действий. Если в течение недели положительных сдвигов не наблюдается или появились нежелательные последствия, требуется смена терапии. В этом случае нежелательный препарат отменяют постепенно. Одномоментная отмена недопустима.

Чтобы избежать побочных явлений при терапии атипичными нейролептиками у детей, поскольку риск очень высок, необходимо предотвратить появление их предельной концентрации в крови. Для этого установленную дозу разбивают на большее количество приемов либо выбирают препарат с замедленным высвобождением действующего вещества.

Нужно отметить, что успешность лечения современными нейролептиками юных пациентов зависит от соблюдения ими правильного образа жизни. Некоторые представители данной группы заметно усиливают аппетит. Чтобы избежать при этом метаболических нарушений, следует придерживаться диеты и достаточного уровня физической активности.

С другой стороны, для полного усвоения отдельных средств требуется прием пищи с содержанием не менее 500 ккал. В противном случае они усваиваются только наполовину. Все эти нюансы следует учитывать при прохождении нейролептической терапии.

В большинстве случаев требуется полное исключение алкогольных напитков и наркотиков, хотя для некоторых подростков это достаточно сложно. В ситуации, когда юноша или девушка не в состоянии полностью отказаться от подобных веществ, прием препарата отсрочивается на более позднее время, после принятия вещества. Но следует понимать, что в таком случае терапия затягивается и становится менее эффективной.

Другая, особая, группа пациентов – это пожилые люди. У них антипсихотики применяют чаще всего при болезни Альцгеймера, Паркинсона и других форм старческого слабоумия. В ходе ряда исследований было установлено, что атипичные нейролептики куда более эффективны для купирования психотических симптомов, чем типичные. Это связано с уменьшением выраженности экстрапирамидных нарушений. К их возникновению пожилые люди подвержены особо, и протекают они для них особенно мучительно.

Стандартная триада – ограниченность движений, тремор и мышечная скованность. Такие симптомы заметно ухудшают течение болезни, особенно Паркинсона. Из-за этого пациенты самостоятельно отказываются от приема препарата или отходят от схемы. Типичные антипсихотики в большинстве своем имеют такой побочный эффект, поэтому атипичные средства для таких людей становятся более подходящими.

Установлено, что люди преклонного возраста достаточно хорошо переносят Кветиапин, Рисперидон, и менее позитивно откликаются на Клозапин.

Нейролептики нового поколения обладают более мягким и щадящим воздействием на организм пациента с одновременным проявлением выраженного антипсихотического действия. Правильное использование препарата помогает эффективно избавиться от психического расстройства с минимальным риском для здоровья. Несмотря на ряд побочных эффектов, сопровождающих средства этой группы, они проявляются значительно реже. В большей степени это случается при превышении оптимально подобранной дозы и отхождения от схемы лечения. 

Смертность

– Антидепрессанты повышают смертность. Есть данные, что антидепрессанты повышают риск смерти от инфаркта и инсульта. С другой стороны, влияние на тромбоциты может положительно сказываться на здоровье сердечно-сосудистой системы.

– Оценить влияние антидепрессантов на риск смерти сложно по нескольким причинам, в том числе и потому, что депрессия, как доказано, при любой степени тяжести уменьшает продолжительность жизни.

Серьезной проблемой при использовании ИМАО был риск гипертонического криза. Чтобы избежать его, пациентам приходилось существенно изменять рацион, исключая продукты, содержащие тирамин.

Внедрение ТЦА ослабило проблему смертельно опасного гипертонического криза, но ТЦА повысили риски кардио- и нейротоксичности.

СИОЗС и СИОЗСиН не угрожают гипертоническим кризом, но при этом они чаще чем ТЦА связаны с кровотечением и состоянием гипонатриемии.

В отношении безопасности передозировки СИОЗС лучше, чем ТЦА. Также ТЦА проигрывает по таким показателям как переносимость и частота преждевременного прекращения лечения.

СИОЗС и СИОЗСиН нельзя считать абсолютно безопасными препаратами для сердечно-сосудистой системы. Преимущество СИОЗС в отношении риска судорог нельзя считать доказанным.

Сексуальная дисфункция возникает при приеме СИОЗС чаще, чем при приеме СИОЗСиН и чаще при приеме СИОЗСиН, чем при приеме ТЦА.

Интересно, что при проведении исследований в контрольных группах, принимавших плацебо, проявляется примечательная закономерность. В исследованиях безопасности СИОЗС в контрольной группе было меньше побочных эффектов. В исследованиях, проверявших безопасность ТЦА, в контрольных группах, где участникам давали плацебо, было больше побочных эффектов. Видимо, это объясняется эффектом Голема – феноменом самосбывающегося пророчества. Там, где ученые были уверены в преимуществах СИОЗС, исследования даже на этапе сбора данных о действии плацебо говорили в пользу СИОЗС.

Данные о побочных действиях антидепрессантов систематизируются и обновляются в базе данных по нейропсихофармакологии, созданной в рамках проекта “Психиатрия и нейронауки”. Перейти к базе: http://psyandneuro.ru/neuropsychopharmacology/

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Медикаментозное лечение двигательных расстройств, вызванных приемом лекарств для лечения психических нарушений

Врач-психиатр О. Садовская (Университетская клиника, СПб) рассказывает, что уже существуют препараты, блокирующие реабсорбцию дофамина, норадреналина и серотонина. В их числе резерпин и тетрабеназин. Эти лекарства наиболее эффективны при лечении поздней дистонии (50-90% пациентов) и поздней акатизии (около 75%) при приеме после отмены атипичных антипсихотических препаратов.

Эффективность лекарств подтверждена клиническими испытаниями, но их использование ограничено характерными побочными реакциями – депрессией, ортостатической гипотензией, паркинсонизмом. Тетрабеназин действует как ингибитор везикулярного переносчика моноаминов (VMAT2). Препарат разрешен для лечения хореи Хантингтона в США.

Если лечение этими аминоактивными препаратами не рекомендуется, используются агонисты дофамина, бета-адреноблокаторы, холинолитики и препараты гамма-аминомасляной кислоты, аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин), жирные кислоты и витамины B6 и E. При лечении фокальной дистонии, вызванной лекарственными средствами, может быть эффективным ботулинический токсин.

Ботулинический токсин

Буспирон – небензодиазепиновый анксиолитик, обычно используемый для лечения генерализованного тревожного расстройства или других тревожных расстройств, панического расстройства, различных фобий, депрессии с симптомами тревоги. Есть данные, что препарат может быть полезен при лечении других неврологических и психических расстройств – поздняя дискинезия болезни Паркинсона, атаксия, поведенческие расстройства, последствия травм головного мозга, деменция, синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Тяжелая депрессия причины

Тяжелая депрессия обычно наступает по двум причинам: психологическим и физиологическим.

По психологическим причинам депрессия может развиться в результате стресса или какой-либо, травмирующей психику, ситуации. Это может быть смерть кого-нибудь из близких или родственников, физическое или моральное насилие, страшная катастрофа, участником которой стал человек и мн.др. Обычно по прошествии двух месяцев депрессивное состояние может пройти, но без надлежащей помощи оно затягивается и тут уже может развиться тяжелая депрессия.

Ряд, казалось бы, незначительных неприятных жизненных ситуаций, присутствующих в жизни человека достаточно долго, может стать источником постоянного стресса. Недостаток материальных средств; работа, которая не приносит радости; вынужденное проживание с неприятными людьми; ухудшение качества жизни по причине какого-либо хронического заболевания — все это можно отнести к постоянной стрессовой ситуации.

Тяжелая депрессия может развиться из-за фрустрации — это состояние, при котором человек постоянно ощущает, что его желания неисполнимы.

Экзистенциальный кризис — одновременно может выступать как причиной, так и проявлением депрессии. Выражается в утрате жизненных целей, ощущении бессмысленности существования, дисбалансе гармонии.

У физиологических причин депрессивного состояния совсем другие корни. Употребление алкоголя и наркотиков, менопауза, нарушения мозгового кровообращения, сильное переутомление, хронические заболевания, отсутствие правильного питания — вот лишь малый перечень физиологических нарушений, которые могут привести к возникновению тяжелой депрессии. Важным является тот факт, что депрессия редко развивается по какой-либо одной причине, часто к этому приводит сразу несколько факторов. И успешное лечение возможно только в том случае, если учитываются все причины возникновения этого психического расстройства.

Структура и рецепторная активность препарата

По химическому составу Сероквель (кветиапин) – это производное дибензотиазепина. Данный атипичный нейролептик взаимодействует с множеством нейрорецепторов, поэтому спектр терапевтического воздействия у него весьма широк. Препарат блокирует H1-рецепторы согласно такой схеме: H1 >α>α1>5-HT 2a>α2>D2>5-HT1a>D1>M1. За счет такого связывания кветиапина и блокады рецепторов α1 и α 2 происходит неспецифический седативный эффект, устраняется тревожный аффект и возбуждение.

Отсутствие побочных действий (гиперпролактинемии и незаничительных экстрапирамидных эффектов) объясняется слабым влиянием на рецепторы 5-HT2a и D2-рецепторы.

Отрицательные свойства

Несмотря на неоспоримые преимущества данных препаратов перед классическими, они, тем не менее, оказывают несколько негативных действий на организм.

В первую очередь, это риск повышения массы тела, способный привести к ожирению. Последствиями становятся сахарный диабет, заболевания сердца, панкреатит, атеросклероз. Атипичные препараты в большей степени провоцируют ожирение, чем типичные представители.

Появляется патологическое поглощение жидкости. Человек за сутки способен выпить около 20 л воды. Это вызывает головную боль, нарушения зрения, расстройства пищеварения и даже кому.

Все антипсихотики проявляют кардиотоксичность в разной степени. Сюда относят нарушение ритма, проводимости миокарда, гипотонию, воспаление сердечной мышцы. В тяжелых случаях у пациентов с кардиопатологией антипсихотики вызывают инфаркт миокарда, стенокардию, становятся причиной внезапной смерти.

Из других побочных эффектов атипичных нейролептиков выделяют сонливость и седацию. В начале терапии такие проявления даже полезны, особенно в тех случаях, когда пациента одолевает бессонница. Однако впоследствии они приводят к нарушению мышления, сознания, двигательной активности, мешают выполнению повседневной работы и профессиональной деятельности.

Такие эффекты, в случае когда они выходят за рамки дозволенного, нередко принимают за новые симптомы заболевания. Это вносит определенные сложности в ясное понимание картины расстройства.

Стоит повторить, что действие разных представителей атипичных психотиков разнится между собой. Среди них присутствуют средства с минимальной выраженностью побочных эффектов. С другой стороны, существуют и такие препараты, действие которых более выражено, но негативных последствий тоже больше.

Распространенность двигательных расстройств, вызванных лекарствами, выписываемыми психиатрами

По словам психиатра Ольги Садовской (Университетская клиника, СПб), точный признак двигательных расстройств, вызванных лекарственными препаратами, не установлен, поскольку в повседневной практике этим расстройствам уделяется слишком мало внимания. Исследования показывают, что психиатры часто не замечают позднюю дискинезию и акатизию, а у жителей домов престарелых не диагностируется паркинсонизм.

Кроме того, оценка этого маркера затруднена из-за других факторов. В их числе: отсутствие диагностических критериев, прием рецептурных лекарств, маскирующих симптомы.

Важно понимать, что риск развития двигательных нарушений, вызванных атипичными антипсихотическими препаратами, зависит от конкретного лекарства и его дозы, возраста пациента и заболеваний, которые у него возникают (Таблица 2). 

Имеются данные о том, что двигательные расстройства развиваются у 19% пациентов, получавших атипичные АПП, и у 42% пациентов, получавших типичные АПП. Ожидается, что частота двигательных расстройств, вызванных приемом таких средств, будет увеличиваться по мере увеличения числа пациентов – детей и пожилых людей, получающих эти препараты, а также расширения спектра выписываемых атипичных антипсихотических препаратов для взрослых, например, в качестве снотворных.

Таблица 2. Лица с повышенным риском двигательных расстройств

Группы лиц	Возможные причины
Пожилые люди	Снижение функциональных ресурсов организма
Пожилые женщины	Снижение уровня эстрогена
Пациенты, получавшие БДР более 3 месяцев	Более длительное употребление препарата
Пациенты с диабетом	Нарушение метаболизма глюкозы
Пациенты с фенилкетонурией	Повышенный фенилаланин

*БДР – это препараты, которые блокируют дофаминовые рецепторы.

Экстрапирамидные симптомы при приеме серотонинергических антидепрессантов выявлялись ещё в 50-х годах прошлого века. 

Современные данные были систематизированы учеными Хоторном и Кейли. Они изучили описания экстрапирамидных симптомов (акатизия, дистония, дискинезия, паркинсонизм или смешанные экстрапирамидные симптомы), опубликованные в медицинской литературе за период с 1998 по 2015 г., отметив, что все вышеперечисленные экстрапирамидные симптомы проявились в течение 30 дней после приема СИОЗС. 

Паркинсонизм

Также свой вклад в изучение этой проблемы вложили уч. Гровер и Валапарла, изучившие клинический случай акатизии, вызванной венлафаксином. 

Источники

• Хоторн Дж. М., Кейли К. Ф. Экстрапирамидные реакции, связанные с серотонинергическими антидепрессантами. Энн Фармакотер. 2015;
• Леффлер Дж. Фактор С.А., Б., Мюррей К. Ф. Двигательные расстройства, вызванные лекарственными средствами: клинический обзор. http://cme.medscape.com/viewarticle/586881_4.
• Левин О.С. Использование буспирона в клинической практике. Ж. Неврол Психиатр Им С.С. Корсакова. 2015;
• Кенни С., Хантер С., Янкович Дж. Долгосрочная переносимость тетрабеназина при лечении гиперкинетических двигательных расстройств. Mov. Disord. 2007;
• Рэтбоун Дж., Соарес-Вайзер К. Антихолинергические средства при острой акатизии, вызванной нейролептиками. Кокрановская база данных Syst. Ред. 2006 г.
• Леон Дж. Влияние атипичных нейролептиков на позднюю дискинезию по сравнению с типичными антипсихотическими средствами: натуралистическое исследование // Eur. Arch. Психиатрия. Clin. Neurosci. 2007; 
• Поюровский М., Пашинян А., Вейцман А. и др. Низкие дозы миртазапина: новый вариант лечения акатизии, вызванной антипсихотиками. Психиатрия. 2006.

Симптомы основных двигательных нарушений, связанных с приемом антипсихотических препаратов

О. Н. Садовская (Университетская клиника в Санкт-Петербурге) перечисляет следующие симптомы побочных реакций на лекарства, выписываемые больным с психиатрическими диагнозами:

Дистония. Проявляется как неправильное положение языка, шеи, конечностей или тела. Патология характеризуется следующими симптомами: периодическое выпячивание языка, отек и сжатие рта или спазмы зубов, спазмы глазных мышц, вызывающие отклонение глаз (глазной криз), спазм, вызванный сужением дыхательных путей, и одышка. Дистония может быть острой, развивающейся через 2–5 дней лечения, и хронической.

Паркинсонизм. Тремор в покое, замедленность движений и бедность, ригидность мышц, нарушения осанки, походки и равновесия. Симптомы идиопатической болезни Паркинсона соответствуют симптомам лекарственного паркинсонизма. Последние обычно исчезают после отмены лекарственного средства, которое их вызвало, но некоторые пациенты их имеют в течение ≥18 месяцев.

Поздняя дискинезия (например, дискинезия рот-челюсть-язык). Характеризуется ритмичными непроизвольными движениями лица, рта, языка и челюстей. Например, сосание, ущемление языка, жевание. Движения языка хореоатетоидные. Если орально-челюстно-лицевая дискинезия вызвана антипсихотическими препаратами, пациент может испытывать непроизвольные движения конечностей или туловища, например, смещение таза, наклон туловища.

Смешанные двигательные расстройства. У некоторых пациентов наблюдаются смешанные двигательные расстройства, в том числе дискинезия «рот-язык», дистония, миоклонус, акатизия и паркинсонизм.

Акатизия. Проявляется во внутренней тревоге и стереотипных движениях. Больной не может сидеть на месте, ему нужно постоянно двигаться. Он раскачивается, дрожит, переминается с ноги на ногу и сидит, скрещивая ноги и попеременно их меняя

Важно помнить, что болезнь Паркинсона может начаться с акатизии.

Злокачественный нейролептический синдром. Это внезапное и очень тяжелое состояние

Развивается примерно у 0,2% пациентов, получавших терапевтические дозы блокаторов. ЗНС включает гипертермию (> 38 ºC), ригидность мышц и другие двигательные нарушения, изменения психического статуса, вегетативную нестабильность, например, тахикардию, гипотонию или гипертензию, недержание мочи и кала, и активное потоотделение.

Акатизия

Выводы

Двигательные расстройства, вызванные препаратами – блокираторами дофаминовых рецепторов, бывают острыми и хроническими. Ни точная распространенность двигательных расстройств, вызванных приемом лекарств, ни их патофизиология неизвестны. 

Распространенность атипичных двигательных расстройств, вызванных атипичными антипсихотическими препаратами, увеличивается по мере появления пациентов детского, подросткового и пожилого возраста, а также по мере увеличения количества выписанных рецептов на такие препараты.

При диагностике двигательных расстройств, вызванных лекарственными средствами, необходимо как можно раньше выявить их симптомы и взаимосвязь между их развитием и употреблением лекарств. 

Нарушения движений, вызванные лекарственными средствами, лечат путем снижения или отмены дозы лекарства

Доказательства эффективности фармакологических методов лечения (кроме резерпина и тетрабеназина) при двигательных расстройствах такого типа, отсутствуют, что подчеркивает важность профилактики, раннего выявления и лечения симптомов.