Биполярное расстройство или маниакально-депрессивный психоз

Основные симптомы депрессивного эпизода

Эти симптомы проявляются как правило в течение 2-х и более недель:

1. Сниженное настроение, подавленность или тоска весь день или большую часть дня на протяжении длительного времени.
2. Отсутствие радости, отсутствие положительных эмоций и удовлетворения от дел, которые еще недавно доставляли удовольствие.
3. Утомляемость, отсутствие сил, чувство усталости, снижение энергии, вялость, слабость

Другие симптомы, по которым можно заподозрить депрессию:

1. Плаксивость, раздражительность, тревога.
2. Отсутствие желания встречаться с друзьями, желание уединиться, побыть в одиночестве
3. Нарушения сна. Сложности с засыпанием, ранние пробуждения за несколько часов до обычного времени, или наоборот постоянная сонливость и слишком длительный сон по сравнению с обычной нормой.
4. Неприятные, сдавливающие или болезненные чувства в груди, в районе солнечного сплетения.
5. Пониженная самооценка, чувство виновности, никчемности, самообвинения
6. Мрачное видение своего будущего, чувство безысходности, безнадежности
7. Головные боли или другие болевые ощущения
8. Сложности с принятием решений, трудности с концентрацией внимания, ощущение себя глупее, чем раньше, замедленное мышление.
9. Отсутствие аппетита или наоборот переедание, особенно сладкого и мучного.
10. Сложности в соблюдении гигиены и выполнении домашних обязанностей.
11. Снижение либидо
12. Мысли о смерти или самоубийстве.

Как видно симптомов и проявлений депрессии довольно много, однако они появляются не все и не сразу. Депрессия чаще всего разворачивается в течение нескольких недель. По мере утяжеления депрессивного состояния может появляться все больше симптомов, выраженность этих симптомов тоже увеличивается.

Если вы находите у себя 3-4 пункта из этого списка, это уже повод задуматься о том, а не начинается ли у вас депрессия.

Фазы биполярного аффективного расстройства

Депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства

Депрессивный эпизод ставится, если у вас есть симптомы депрессии в течение как минимум двух недель. Эти симптомы вызывают у вас стресс и влияют на ваши отношения, работу или повседневную жизнь.

Согласно DSM-IV, эпизод депрессии диагностируется, когда у вас есть пять или более симптомов, перечисленных ниже. Причем один из первых двух должен быть обязательно:

• подавленность, грусть, чувство пустоты, слезы или раздражительность;
• потеря интереса или удовольствия от вещей в течение всего дня почти ежедневно;
• недостаток энергии и постоянная усталость;
• беспокойство или заметное отсутствие активности, вялость, что заметно для других;
• заметные изменения в аппетите и весе, колебания возможны в любую сторону;
• трудности с засыпанием, ночные пробуждения, ранние утренние подъемы или слишком долгий сон;
• чувство бесполезности и чрезмерной вины;
• трудности в концентрации и / или плохая память, трудности в принятии решений;
• мысли о смерти и самоубийстве или безнадежности.

У некоторых людей психотические симптомы являются частью их депрессии. Это может включать в себя бред (убеждения, не связанные с реальностью) и / или галлюцинации (видение, слух или обоняние предметов, которых на самом деле нет).

Маниакальная фаза биполярного аффективного расстройства

Согласно классификации DSM-IV, эпизод мании диагностируется, когда ваше настроение является сильно приподнятым или раздражительным в течение по крайней мере недели или же оно привело к вашей госпитализации.

Должны присутствовать как минимум три из следующих симптомов (четыре, если вы раздражительны):

• времени на сон требуется меньше, чем обычно;
• мысли бегут так быстро, что вы можете запутаться и с трудом сформулировать то, что хотите сказать;
• говорите гораздо больше, чем обычно, или вам сложно поддерживать разговор;
• легко отвлекаетесь от нужных дел и задач, чтобы заниматься неактуальными или неважными вещами;
• ощущаете заметное повышение самооценки или вы думаете, что у вас есть уникальные таланты, которых на самом деле нет;
• увеличение активности, направленной на достижение целей (на работе или в школе) или усиление беспокойства;
• чрезмерная активность без учета последствий, например, покупки, азартные игры, рискованные инвестиций, активная половая жизнь.

Диагноз мании ставится, если эти симптомы серьезны и вызывают нарушения в вашей работе или социальной жизни.

Маниакальное состояние могут включать психотические симптомы, в том числе галлюцинации и бред. Беспорядочное или запутанное мышление является еще одним психотическим симптомом, который может возникнуть при мании.

Гипоманиакальная фаза биполярного аффективного расстройства

Диагноз гипомании основан на сходных с манией симптомах, но гипомания мягче или короче. Хотя у вас есть симптомы, они не обязательно настолько разрушительны, и вы можете выполнять свои обычные повседневные дела.

Тем не менее, изменения в вашем поведении достаточно очевидны, чтобы их могли заметить другие. Эпизод должен длиться не менее четырех дней. Гипоманиакальные состояния не включают психотические симптомы.

Смешанный эпизод биполярного аффективного расстройства

Возможно, вы думали, что биполярное аффективное расстройство означает, что вы испытываете либо спады, либо подъемы. Но многие люди испытывают одновременное сочетание этих двух полюсов. То есть возможно наличие симптомов мании и депрессии одновременно.

Согласно классификации DSM-IV, смешанный эпизод возникает, когда у вас маниакальный и депрессивный эпизод в течение как минимум недели. Симптомы должны вызывать значительные нарушения в вашей повседневной жизни, иногда требуя госпитализации.

Например, у вас бывают резкие перепады настроения (вы счастливы, грустны, раздражительны), вам нужно меньше спать. Снижается аппетит, вы беспокойны и взволнованы, занимаетесь рискованными делами, или у вас ощущения сильной вины и суицидальные мысли.

Что такое биполярное аффективное расстройство?

Биполярное аффективное расстройство (БАР), ранее маниакально-депрессивный психоз или циклофрения, характеризуется появлением эпизодов депрессии, мании/гипомании или смешанных эпизодов. Как правило, эти эпизоды разделены  периодами ремиссии, то есть абсолютного отсутствия симптомов или наличия небольшого количества слабовыраженных симптомов. Биполярное аффективное расстройство является второй по частоте причиной нетрудоспособности, вызванной психическими расстройствами. Чаще всего начинается в молодом возрасте (до 35 лет), что в сочетании с очень высоким рецидивированием симптомов приводит к серьезным негативным последствиям во всех аспектах жизни больного (общественная жизнь, семейные, профессиональные отношения, экономическое состояние, возможность реализации своего интеллектуального потенциала).

Это заболевание сложно диагностируется. Ключевое влияние на его течение и прогноз имеет ранняя диагностика, а также как можно более раннее и систематическое лечение у специалистов. Эффективная терапия возможна, но только при обязательном условии интенсивного сотрудничества пациента и врача.

Рисунок -1. Фот. pixabay.com

Биполярное аффективное расстройство часто воспринимается не как одно конкретное заболевание, а как группа аффективных нарушений — расстройство настроения, характеризующееся рецидивами эпизодов депрессии, мании, гипомании или смешанных в разной форме, с разной интенсивностью, течением и ответом на лечение. В зависимости от этих параметров можно выделить много подтипов этого заболевания. 

Выделяют следующие подтипы биполярного аффективного расстройства:

• биполярное аффективное расстройство I типа — эпизоды депрессии (как правило многочисленные) разделены хотя бы одним или несколькими эпизодами мании,
• биполярное аффективное расстройство II типа — эпизоды депрессии (как правило более частые, чем при I типе этого заболевания) разделены одним или несколькими эпизодами гипомании,
• биполярное аффективное расстройство III типа — рецидивирующие эпизоды депрессии, маниакальные или гипоманиакальные состояния вызваны слишком сильным действием антидепрессантов (не возникают самостоятельно),
• III тип с полуманией или гипоманией — является следствием злоупотребления алкоголем или другими веществами,
• сезонное аффективное расстройство — эпизоды депрессии появляются в осенне-зимний период, а эпизоды мании или гипомании в весенне-летний,
• циклотимия — это хроническое состояние, когда дистимия чередуется с состояниями гипомании,
• „мягкий” спектр биполярного аффективного расстройства — отсутствуют отсутствуют эпизоды мании или гипомании, но у пациента наблюдаются явные симптомы биполярности, проявляющиеся в соответствующей конфигурации, численности и интенсивности,
• униполярная мания —редкая форма биполярного аффективного расстройства, при которой возникают исключительно рецидивирующие маниакальные или гипоманиакальные состояния без эпизодов депрессии.

При биполярном аффективном расстройстве как I, так и II типа эпизоды заболевания могут переходить из одного в другой с разной периодичностью. Это может быть один эпизод в несколько лет, однако чаще всего это заболевание характеризуется более частыми рецидивами – в среднем даже до одного эпизода в год. Также может быть несколько эпизодов в году — если количество рецидивов превышает 4 в течение года (т. наз. биполярное аффективное расстройство с быстрой сменой фаз ). Эпизоды болезни могут также очень часто рецидивировать или могут переходить непосредственно один в другой. Такие изменения настроения из депрессивного в маниакальное (гипоманиакальное) или наоборот могут наблюдаться в течение одной недели и даже в течение одного дня, через каждые несколько часов (т. наз. биполярное аффективное расстройство с очень быстрой сменой фаз ).

При биполярном аффективном расстройстве чаще всего наблюдаются эпизоды депрессии и длятся они более длительно, чем маниакальные эпизоды (особенно при биполярном аффективном расстройстве II типа и с частой сменой фаз).

Биполярное аффективное расстройство часто начинается с одного или нескольких эпизодов депрессии, после которых возникает эпизод мании или гипомании. В такой ситуации изначально диагностируется рекуррентная депрессия.

Ключевое и полезное влияние на прогноз и течение биполярного аффективного расстройства имеет соответственно подобранное лечение и соблюдение пациентом врачебных рекомендаций.

Лечение биполярного расстройства

Биполярное расстройство лечится медикаментозно. Если пациента также лечат с помощью психотерапии, то риск рецидива намного ниже, чем при использовании только лекарств. Оптимальный эффект лечения биполярного аффективного расстройства достигается при разработке индивидуального плана лечения, включающего прием лекарств, обучение самоконтролю и психотерапию.  

Биполярное расстройство в основном лечится стабилизаторами настроения (нормотимиками). Один из старейших применяемых нормотимов, литий, значительно снижает симптомы мании, но лечение недостаточно эффективно почти у каждого второго пациента с биполярным расстройством. 

Намного эффективнее при лечении биполярного аффективного расстройства и профилактике его рецидивов вальпроевая кислота (дивалпроат). Он особенно эффективен при лечении смешанных эпизодов, быстрых циклов и депрессивных фаз. Также подходит, когда есть сопротивление литию.

Многие психосоциальные проблемы возникают при лечении пациентов с биполярным аффективным расстройством. Само по себе лекарство не дает долгосрочного лечебного эффекта, поскольку пациенты часто склонны прекращать лечение по той или иной причине. Например, маниакальное или гипоманиакальное состояние часто воспринимается как положительное, поскольку оно обеспечивает всплеск энергии, который сильно контрастирует с депрессивным эпизодом. Эпизоды имеют тенденцию повторяться. 

В случае биполярного расстройства также страдают члены семьи, друзья и сослуживцы, близкие к пациенту. Следовательно, помогает при этом расстройстве семейная психодинамическая психотерапия. Семейная терапия направлена ​​на снижение межличностной напряженности, устранение источников ежедневного стресса,

Также важно: развитие уверенности в себе; выполнение роли, соответствующей желаемому поведению; обучение решению проблем – сначала формулировка проблемы, затем разработка альтернатив и выбор наиболее подходящего. Это очень подходит для пациентов, которые слишком остро реагируют на трудности проблемы или склонны к чрезмерным и импульсивным реакциям

Как проявляется психотическая мания?

Маниакальным приступам свойственны идеи величия, собственного превосходства. Так, пациент может утверждать, что он обладает сверхчеловеческими способностями (умеет читать мысли, живет уже тысячи лет и будет жить вечно, летает в космос), или, что он изобрел нечто такое, что может перевернуть жизнь человечества и т.п. Иногда человек уже после обострения не может вспомнить последовательно, что происходило. В памяти всплывают только отдельные сцены: «помню, вечером на автобусной остановке поссорился с каким-то мужчиной, чуть до драки не дошло… Потом уже в середине ночи приставал к компании девушек… Что было между этим, и как попал в больницу, не помню».

Как начинается биполярное расстройство?

Болезнь часто начинается в подростковом или юношеском возрасте. Ещё один пик – 30-35 лет. Лишь в некоторых случаях симптомы проявляются в других возрастах, например, становятся заметны в детстве или наоборот на поздних этапах, некоторые женщины заболевают после родов.

Первую фазу болезни будь то мания или депрессия могут запустить внешние события – стресс, горе, психическая травма, болезнь. Далее связь с обстоятельствами утрачивается и фазы чаще всего возникают сами по себе вне зависимости от событий. Но к стрессу и внешним факторам человек остается по-прежнему уязвим, они могут спровоцировать новую или утяжелить текущую фазу.

Часто биполярное расстройство диагностируется через много лет после начала, и людям приходится страдать годами. Так же и все хронические заболевания симптомы БАР необходимо контролировать постоянно.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения могут возникать сопутствующие психические расстройства – алкогольная или наркотическая зависимость, тревожно-фобические расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства личности и другие.

У людей с БАР чаще, чем в среднем возникают и некоторые соматические болезни, например – диабет, мигрень, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, метаболические нарушения, болевые синдромы и т.д.

Симптоматика биполярного аффективного расстройства личности

Старое название биполярного аффективного расстройства — маниакально-депрессивный психоз (МДП). Сейчас его считают некорректным, так как БАР не всегда сопровождается грубыми нарушениями психических процессов, как при психозе.

Биполярному аффективному расстройству в МКБ-10 соответствует рубрика F31, которая включает в себя:

• F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании;
• F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов;
• F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами;
• F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии;
• F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов;
• F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами;
• F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера;
• F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия;
• F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства;
• F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное.

Маниакальная фаза характеризуется триадой основных симптомов:

• повышенное настроение — часто, если не всегда, без причины;
• двигательное возбуждение — движения порывисты, человек не может усидеть на месте, хватается за всё подряд;
• идеаторно-психическое возбуждение — перескакивает с темы на тему, речь ускоренная, вплоть до того, что ее становится сложно разобрать.

Кроме того характерно:

• снижается потребность в сне — человек спит несколько часов (2–3) или вообще всё время бодрствует;
• повышается сексуальное желание и сексуальная активность;
• иногда возникают раздражительность и гневливость, вплоть до агрессии;
• переоценка собственных возможностей — человек может утверждать, что обладает сверхспособностями, что изобрел «лекарство от всех болезней» или что он на самом деле родственник известных, высокопоставленных людей.

Депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства длится дольше маниакальной (без лечения в среднем около 6 месяцев) и характеризуется признаками эндогенной депрессии разной степени тяжести:

• сниженное, подавленное настроение;
• замедленное мышление — мыслей в голове мало, такой человек медленно говорит, отвечает после паузы;
• двигательная заторможенность — движения медленные, пациент может сутками лежать в постели в однообразной позе;
• нарушения сна — беспокойный сон, отсутствие чувства отдыха по утрам либо постоянная сонливость;
• снижение или утрата аппетита;
• ангедония — утрата способности испытывать удовольствие, потеря интереса к увлечениям, хобби, общению с друзьями и родными;
• в особо тяжелых случаях — суицидальные мысли и намерения.

Важно

Успешный во всех смыслах человек — семья, друзья, карьера — из-за болезни перестает видеть во всем смысл, забывает, каково радоваться жизни, и постоянно думает, как прекратить свои страдания.

Кроме того, могут наблюдаться смешанные аффективные эпизоды, когда у больного одновременно присутствуют признаки мании и депрессии. Например, сниженное настроение, тоска и самоуничижительные мысли могут сочетаться с двигательным беспокойством, эйфоричное состояние — с двигательной заторможенностью.

У биполярного человека полностью отсутствует критика к своему состоянию, он не способен адекватно оценивать последствия своих действий. Во время любого эпизода БАР, вне зависимости от его полярности, поступки человека могут принять необдуманный, рискованный характер, представлять угрозу для жизни и здоровья его самого и других людей.

Диагностикой биполярного аффективного расстройства занимается врач-психотерапевт или психиатр, совместно с клиническим психологом. Помимо клинико-анамнестического обследования у специалиста (беседа с врачом) при возможности и наличии показаний используют лабораторные и инструментальные методы (анализы крови, ЭЭГ, МРТ/КТ, Нейротест, Нейрофизиологическая тест-система). Подробнее о диагностике биполярного аффективного расстройства.

Основные проявления болезни

Биполярное расстройство – это эндогенное заболевание, это означает, что смены настроения обусловлены внутренними факторами, а не внешними. Почему это происходит пока до конца непонятно, есть много разных версий.

В целом БАР проявляется такими фазами как: субдепрессия, депрессия, гипомания, мания, смешанное состояние.

Как проявляется мания?

Повышение активности и энергии относительно своего обычного уровня, эйфорическое настроение. Человеку в мании почти невозможно испортить настроение, но можно разозлить или вызвать гнев и раздражение. Быстрый темп речи, человек может перескакивать с мысли на мысль, у него возникает много идей, проектов и планов. Сниженная потребность во сне. Повышение социальной активности и общительности. При развернутом эпизоде мании уже посторонним взглядом видно, что с человеком что-то не так. Могут присоединяться бредовые идеи и галлюцинации. При этом человек отказывается от лечения и не чувствует себя больным.

Подробнее манию я рассмотрю чуть позже. Психиатр Сергей Мельников в своем видео хорошо описал маниакальные и гипоманиакальные состояния.

Как проявляется депрессия?

И люди в целом и пациенты с БАР с симптомами депрессии имеют дело гораздо чаще. Депрессией болеет в среднем 10% населения. Легкие формы депрессии могут пройти незамеченными, в то время как тяжелые лечатся только в стационаре. Подробнее о степенях тяжести депрессии.

Биполярная депрессия имеет свои особенности, которые я рассмотрю позже. Но в целом для неё характерны те же симптомы, что и для остальных видов депрессии. Итак, по каким же признакам можно заподозрить депрессию?

• Сниженное настроение. Тоска, печаль или тревожность, длящиеся дольше двух недель.
• Потеря интереса от ранее интересных дел.
• Ощущение безнадежности
• Чувство вины, чувство ничтожности или беспомощности
• Снижение уровня энергии, усталость, проблемы с концентрацией внимания и памятью.
• Потеря аппетита и трудности со сном.
• Могут проявляться физические симптомы, такие как проблемы с пищеварением, головные боли и т.д.
• Мысли о смерти

Аарон Бек, основатель когнитивной терапии еще в 60-х годах прошлого века сформулировал когнитивную триаду депрессии: негативная оценка себя, окружающего мира и своего будущего.

Что такое биполярное аффективное расстройство у человека?

Биполярное аффективное расстройство, или БАР – это психическое заболевание, при котором без видимой причины резко меняется настроение – от великолепного до подавленного, и энергия – от ощущения себя способным свернуть горы, до невозможности доползти к кровати.

БАР – это не просто, причем не только для самого обладателя диагноза, но и для его близких, и влияет буквально на все сферы жизни – учебу, работу, и, конечно, отношения.

На обычные перепады настроения, при которых контролировать себя удается без особых проблем, это не похоже – без лекарственной поддержки люди с этим диагнозом не могут справиться с его скачками, и не всегда осознают, что ими управляет болезнь.

Почему расстройство называют биполярным и аффективным?Биполярность говорит о чередовании двух противоположных состояний: отличного настроения и прилива энергии, и его противоположности – полного упадка сил и нежелания чем-либо заниматься, а аффект – это психическое состояние, которое не позволяет осознавать последствия своих действий.

Биполярное расстройство простыми словами можно описать как жизнь с чередованием нескольких фаз, или, как их еще называют, эпизодов – от абсолютного счастья до полной безнадежности.

Дистимия или субдепрессия – состояние более легкое, чем депрессия, при котором человек все еще может продолжать обычную жизнь: работать, учиться, заниматься обычными делами и общаться с окружающими, просто делать все это он уже не хочет.

Депрессия – серьезное заболевание, обладатели которого теряют интерес буквально ко всему – любимым занятиям, семье, еде и интимной жизни. Они плохо спят, думают, концентрируются и принимают решения, находятся в подавленном настроении, ощущают себя уставшими и обессиленными, и ничего не хотят. Длится это состояние долго – от 2 недель до года или даже больше, и составляет до 80% всех фаз, а значит и основную часть жизни БАРсиков – людей с биполярным аффективным расстройством.

Депрессивный эпизод включает в себя 5 или более симптомов:

• плохое настроение, печаль, ощущение безнадежности, никчемности или опустошенности;
• пессимизм – человек считает, что у него все плохо;
• чувство вины;
• отсутствие интереса к вещам или занятиям, которые раньше нравились;
• бессонница или ее противоположность – страшная сонливость;
• раздражительность;
• недоедание или переедание;
• головные или другие боли;
• мысли о смерти или самоубийстве, а возможно и попытки самостоятельного ухода из жизни.

Гипомания – мягкая форма мании – приподнятое настроение, прилив сил и творческой активности вместе с раздражительностью, нетерпеливостью и не адекватной оценкой собственного состояния. С самоконтролем на этой фазе все уже плохо, но с ней все еще можно продолжать учиться и работать.

Мания – это бешеный всплеск энергии, скачки мыслей и ощущение эйфории – безграничного счастья. Человек в этом состоянии ненормально активен, и это бросается в глаза – он мало спит и постоянно что-то делает. У него даже могут возникать галлюцинации, и ему будет казаться что он видит или слышит то, чего на самом деле нет, или бред – настоящее расстройство сознания, из-за которого он поверит в то, что знаменит, или обладает сверхспособностями. Самое печальное в этом эпизоде – это отсутствие критики к собственному состоянию, и полное непонимание того, что поведение уже очень далеко от нормы.

К счастью, маниакальные эпизоды биполярного расстройства встречаются реже депрессивных, и длятся не так долго – обычно от нескольких дней до месяцев, и только в виде исключения – до года. Симптомы мании могут выглядеть так:

• беспокойство, огромное количество энергии и повышенная активность;
• эйфория – мощное, буквально переполняющее человека ощущение счастья;
• скачущие мысли и легкое отвлечение;
• грандиозные идеи или нереалистичные убеждения;
• раздражительность, агрессивность и способность быстро переключиться на гнев;
• невысокая потребность в сне;
• повышенное сексуальное влечение.

Смешанные маниакально-депрессивные состояния: бывают примерно у трети обладателей БАР, и выглядят как одновременное проявление мании и депрессии или их быстрая смена.

Если еще короче и проще: есть два резко отличающихся от нормы состояния – депрессия и мания, и еще два пограничных: дистимия – еще не совсем депрессия, и гипомания, не дотягивающая по тяжести до мании.

Фазы или эпизоды могут сменять друг друга постепенно или совершенно внезапно, но обычно все же у каждого человека есть своя закономерность – это происходит в одно и то же время года, и выглядит примерно одинаково.

Симптомы биполярного расстройства

У взрослых биполярное расстройство выражается в перепадах между тяжелой депрессией и либо манией, либо гипоманией (менее тяжелой формой мании). Полный эпизод мании, как правило, длится не меньше одной недели, а у некоторых людей он может продолжаться несколько недель. Человек находится в приподнятом или очень раздражительном настроении и чувствует грандиозность своих идей – о том, чего он может достичь или какими способностями обладает. Такие люди очень мало или совсем не спят и при этом не чувствуют усталость на следующий день. Их переполняет энергия, речь ускоряется. Они часто совершают очень импульсивные поступки, например, тратят огромные суммы денег или занимаются сексом со случайными партнерами. А потом из этого эпизода происходит перепад в другую крайность – в депрессию. Человек теряет интерес ко всему, становятся вялыми и часто бывает подвержен суицидальным настроениям.