Систематика антидепрессантов

Лечение невроза

В основе лечения любого типа невроза лежит избавление пациента от негативного влияния психотравмирующего фактора. Для этого необходимо или убрать негативную ситуацию (что иногда сделать невозможно), или изменить отношение человека к ней таким образом, чтобы он перестал воспринимать ее как травмирующую. Именно поэтому главная роль в лечении неврозов отводится психотерапии. Но для достижения положительного эффекта лечение должно быть комплексным, т.е. включать в себя и сеансы психотерапии, и прием необходимых препаратов.

Для лечения неврозов применяю различные методы психотерапии. Это может быть психокоррекция, арт-терапия, когнитивный тренинг или когнитивно-поведенческая терапия. Положительное влияние на пациента оказывает релаксация. В отдельных случаях к больному может быть применен гипноз.

Нейротрансмиттерная природа возникновения невроза является основополагающим фактором для медикаментозного лечения. Обычно у него вспомогательные функции, которые помогают пациенту лучше себя контролировать и закрепляют эффект психотерапии. Если у больного наблюдаются такие состояния, как депрессивное, тревожное, фобия, астеническое, то то ему обычно назначают уже известные антидепрессанты, например, Анафранил, Имипрамин, Деприм, и препараты нового поколения — Флуоксетин, Циталопрам, Сертралин. В легких случаях невроза назначают седативные препараты на основе лекарственных растений и мягкие транквилизаторы. При более тяжелых расстройствах — бензодиазепиновые транквилизаторы, такие как клоназепам или алпразолам.

СИОЗСН: список препаратов

В публикациях есть мнение о том, что СИОЗС не эффективны при лечении тяжелых депрессий, хронических болей. Причина в том, что при этих расстройствах изменяется активность не только серотонина. Поэтому в последнем десятилетии XX века – первом десятилетии XXI века в психиатрической практике для применения стали доступны представители нового поколения антидепрессантов:

• венлафаксин,
• дулоксетин,
• милнаципран.

Это полуселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), препараты «двойного» действия.
Венлафаксин оказался эффективным у больных с различными диагнозами:

• депрессия;
• дистимия – подавленность, печаль;
• генерализованное тревожное расстройство;
• социальные фобии.

Хорошие результаты при применении венлафаксина достигнуты у пожилых пациентов, у детей с синдромом дефицита внимания при гиперактивности, у детей с аутизмом. Важным является быстрое достижение значимого терапевтического эффекта: через 2 недели лечения.

Милнаципран эффективен и как препарат первого ряда при больших депрессивных эпизодах, и для длительного поддерживающего лечения. Фармакокинетические свойства и безопасность делают препарат удобным для назначения больным, у которых сложно подобрать эффективную схему терапии. Милнаципран прост в применении, безопасен, мало взаимодействует с другими лекарственными средствами, при передозировке не угрожает жизни пациента. Милнаципран лечит большую депрессию.

О пользе и вреде антидепрессантов группы СИОЗС ведется много дискуссий. Распространяющееся мнение о превосходстве эффективности одних групп антидепрессантов над другими – отчасти следствие маркетинговых приемов фармацевтических компаний.

В фундаментальных руководствах по лечению психических расстройств используются осторожные формулировки о сопоставимости по эффективности лекарств группы СИОЗС с трициклическими антидепрессантами. Особенно это касается терапии при тяжелых депрессиях. Но общее согласие по основным вопросам достигнуто: эффективность и уровень безопасности этих препаратов достаточно высоки. Поэтому СИОЗС рекомендуют в качестве лекарств первой линии при лечении депрессии, тревожных расстройств, некоторых форм неврозов.

Вам могут помочь:

Все врачи

Парпара Мария Алексеевна

4.5

Красносельская

Корень Евгений Владимирович

4.7

Достоевская

Вихарева Татьяна Николаевна

4.4

Говорово

Смертность

– Антидепрессанты повышают смертность. Есть данные, что антидепрессанты повышают риск смерти от инфаркта и инсульта. С другой стороны, влияние на тромбоциты может положительно сказываться на здоровье сердечно-сосудистой системы.

– Оценить влияние антидепрессантов на риск смерти сложно по нескольким причинам, в том числе и потому, что депрессия, как доказано, при любой степени тяжести уменьшает продолжительность жизни.

Серьезной проблемой при использовании ИМАО был риск гипертонического криза. Чтобы избежать его, пациентам приходилось существенно изменять рацион, исключая продукты, содержащие тирамин.

Внедрение ТЦА ослабило проблему смертельно опасного гипертонического криза, но ТЦА повысили риски кардио- и нейротоксичности.

СИОЗС и СИОЗСиН не угрожают гипертоническим кризом, но при этом они чаще чем ТЦА связаны с кровотечением и состоянием гипонатриемии.

В отношении безопасности передозировки СИОЗС лучше, чем ТЦА. Также ТЦА проигрывает по таким показателям как переносимость и частота преждевременного прекращения лечения.

СИОЗС и СИОЗСиН нельзя считать абсолютно безопасными препаратами для сердечно-сосудистой системы. Преимущество СИОЗС в отношении риска судорог нельзя считать доказанным.

Сексуальная дисфункция возникает при приеме СИОЗС чаще, чем при приеме СИОЗСиН и чаще при приеме СИОЗСиН, чем при приеме ТЦА.

Интересно, что при проведении исследований в контрольных группах, принимавших плацебо, проявляется примечательная закономерность. В исследованиях безопасности СИОЗС в контрольной группе было меньше побочных эффектов. В исследованиях, проверявших безопасность ТЦА, в контрольных группах, где участникам давали плацебо, было больше побочных эффектов. Видимо, это объясняется эффектом Голема – феноменом самосбывающегося пророчества. Там, где ученые были уверены в преимуществах СИОЗС, исследования даже на этапе сбора данных о действии плацебо говорили в пользу СИОЗС.

Данные о побочных действиях антидепрессантов систематизируются и обновляются в базе данных по нейропсихофармакологии, созданной в рамках проекта “Психиатрия и нейронауки”. Перейти к базе: http://psyandneuro.ru/neuropsychopharmacology/

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Перечень препаратов СИОЗС

Целекса (Циталопрам)

Одобренный в 1998 году для лечения депрессии, Целекса (Celexa) стал одним из самых популярных антидепрессантов. По сравнению с другими антидепрессантами, он занял пятое место по эффективности и четвертое по рентабельности. Целекса часто назначают не по назначению, а для лечения панического расстройства и ОКР. Этот препарат продается в виде смеси 50% R-циталопрама и 50% S-циталопрама.

Исследователи обнаружили, что только энантиомер S-циталопрама оказывает антидепрессивное действие, а другая половина препарата относительно бесполезна. В настоящее время создается версия препарата только с активной частью S-циталопрама под маркой Лексапро (Lexapro).

Лексапро (Эсциталопрам)

Одобрен в 2002 году для лечения депрессии и генерализованного тревожного расстройства. Когда исследователи обнаружили, что единственной активной частью препарата Целекса (Celexa) был S-энантиомер, они удалили неактивный R-энантиомер и продали S-энантиомер как новый препарат под названием Лексапро (Lexapro). Другими словами, этот препарат считается улучшенной версией Целекса.

Лексапро работает путем увеличения уровня серотонина между синапсами в мозге. Он блокирует обратный захват серотонина в пресинаптических нейронах. По сравнению с другими СИОЗС этот препарат оказывает наиболее значительное влияние на переносчик серотонина. Некоторые исследователи предположили, что часть R-циталопрама Целекса, ингибирует полный эффект S-циталопрама, делая Лексапро более мощным. Этот препарат по-прежнему является одним из самых популярных СИОЗС на рынке.

Лувокс (Флувоксамин)

Одобренный в 1994 году, Лувокс (Luvox) был одним из первых СИОЗС, использовавшихся для лечения ОКР. Лувокс считается эффективным для лечения депрессии и тревожных расстройств (приступы паники, ПТСР). Препарат действует как селективный ингибитор обратного захвата серотонина и оказывает сильное влияние на переносчик серотонина.

Причина, по которой Лувокс хорошо лечит ОКР, связана с его сродством к рецептору Сигма-1. На рецепторе Сигма-1 этот препарат действует как агонист и влияет на этот рецептор больше, чем любой другой СИОЗС. Агонистическое действие на рецептор Сигма-1 приводит к анксиолитическим эффектам и к улучшению когнитивных функций.

Паксил (Пароксетин)

Одобрен в 1992 году. Используется для лечения депрессии, ОКР, панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства. В некоторых случаях пароксетин принимается для лечения ночной потливости, связанной с менопаузой. Паксил (Paxil) считается одним из самых мощных, а также наиболее специфических СИОЗС на рынке.

Он имеет сильное сродство к сайту переносчика серотонина и по сравнению с другими СИОЗС ингибирует обратный захват норадреналина. Он также может влиять на рецепторы сигма-1, что еще более усиливает его анксиолитический эффект. Как и большинство СИОЗС, этот препарат связан с нежелательным прибавления в весе и сексуальной дисфункции. Прекращение приема Паксил является тяжелым из-за его активности и короткого периода полураспада.

Прозак (Флуоксетин)

Одобрен в 1987 году для лечения депрессии. Прозак является одним из первых антидепрессантов в классе СИОЗС. Другие состояния, для которых используется Прозак: ОКР, расстройства пищевого поведения, панических расстройств и трихотилломании. Трихотилломания – психологическое стрессовое заболевание, характеризующееся вырыванием собственным волос

Прозак включен в Список основных лекарственных средств ВОЗ, и признан одним из самых важных лекарств. Прозак работает как СИОЗС, задерживая обратный захват серотонина и увеличивая его уровень. В стандартных дозах он не оказывает значительного влияния на норадреналин и дофамин.

Золофт (Сертралин)

Одобрен в 1991 году для лечения глубокой депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства и социальных тревожных расстройств. Другие состояния, которые лечат золофтом: дисморфофобию, ПТСР и преждевременную эякуляцию.

Препарат действует как ингибитор обратного захвата серотонина и связывается, главным образом, с транспортером серотонина. В меньшей степени он действует как ингибитор обратного захвата дофамина. Золофт также выступает в качестве антагониста на рецепторы сигма-1 и альфа-1.

Золофт превосходит Прозак в отношении сна, нарушения веса и когнитивных функций.

Побочные эффекты, недостатки СИОЗС

Среди недостатков препаратов называют медленное начало эффекта (3 – 8 недель), возможное усиление тревоги в начале терапии, серотониновый синдром, синдром отмены препарата, неполные ремиссии, в основном апатия у пациентов (до 50 % случаев), снижение либидо.
Наиболее частые побочные эффекты СИОЗС:

• раздражительность, тревога;
• нарушение сна, особенно если лечение начинается с высоких доз;
• головная боль;
• желудочно-кишечные расстройства – тошнота, запор, понос, анорексия;
• сексуальная дисфункция у женщин и мужчин – снижение полового влечения, аноргазмия.

К более редким побочным эффектам относятся задержка мочи, потливость, нарушение зрения, двигательное беспокойство, невозможность усидеть на одном месте, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные расстройства. Как и другие антидепрессанты, лекарственные средства группы СИОЗС могут спровоцировать манию.
Абсолютных противопоказаний к назначению СИОЗС практически нет

Но их осторожно комбинируют с другими препаратами

Лечение навязчивых мыслей

В лечении навязчивых мыслей может применяться несколько различных методик. Как правило, к медикаментозному лечению специалисты не прибегают: для большинства пациентов хватает профессиональной когнитивно-поведенческой психотерапии.

Психотерапевтическое лечение

Когнитивно-поведенческая психотерапия воздействует на источник навязчивых мыслей – на нецелесообразные мысли и убеждения. На каждом из сеансов больного постепенно ограничивают, причем с каждым визитом к доктору степень ограничений увеличивается. В конечном итоге ситуация доводится до полного запрета привычных действий на подсознательном уровне. В результате тревога ослабляется.

Когнитивно-бихевиоральный метод основывается на фокусировке на переживаниях, которые пациент воспринимает как катастрофу. Метод направлен на «перенастройку» мозга, а результатом сеансов становится постепенное ослабление чувства ответственности, а вместе с этим вырабатывается адекватное реагирование на мысли и переживания, беспокоящие пациента.

При навязчивых мыслях хорошо помогает групповая психотерапия. Когда человек проводит время в кругу людей, имеющих такую же проблему, он начинает переубеждаться в своей неадекватности, недостойности и ненормальности. Данные сеансы помогают пациентам обрести уверенность в себе, повысить самооценку, а вместе с этим – стать более активными и гораздо быстрее справиться с обсессивным расстройством.

Фармакологическое лечение

Для лечения навязчивых мыслей лекарства практически бесполезны. Медикаментозная терапия помогает справиться с симптомами, а полное выздоровление является невозможным на одних лишь таблетках. Как правило, назначаются несколько групп препаратов:

• нейролептики;
• транквилизаторы;
• антидепрессанты.

На начальном этапе интенсивную тревогу лечат препаратами анксиолитиками (диазепам и так далее). Транквилизаторы бензодиазепиновые имеют направленное действие на головной мозг, а именно его лимбическую систему, которая отвечает за эмоциональную функцию. Бытует мнение, что подобные препараты позволяют справляться с навязчивыми мыслями благодаря воздействую на нейроны «системы наказания», которые формируют отрицательные ощущения. Несмотря на всю эффективность препарата, курс лечения должен быть кратковременным, поскольку транквилизаторы способны вызвать зависимость и привыкание.

При навязчивых мыслях наиболее предпочтительным лекарственным средством является венлафаксин, а также другие препараты, основанные на селективных ингибиторах обратного захвата норадреналина и серотонина. Когда к заболеванию добавляется синдром дефицита, можно включить в курс медикаментозной терапии препараты группы СИОЗН, такие как комбинация атомоксетина и серталина.

Когда антидепрессанты показали свою несостоятельность, а заболевание приобрело хроническую форму, применяется терапия нейролептиками, такими как рисперидон. Данные препараты относятся к классу антипсихотиков и понижают эмоциональность человека, однако им характерна прямая зависимость между применением больших доз, развитием депрессии и усилением навязчивых мыслей. По этой причине нейролептики не используются для лечения данного заболевания в ряде стран, например, в США.

В странах СНГ при тяжелой форме ОБР принято применять зуклопентиксол и другие препараты пролонгированного действия, если заболевание не имеет депрессивных симптомов.

Диагностика

В настоящее время передовая медицина не применяет термин невроз, но так как этот термин включен в МКБ-10 мы вынуждены его использовать. Однако, мы его используем для определения симптоматики.

Современные специалисты теперь относят симптомы, определенные в МКБ-10, к категории депрессивных, тревожных и других психических расстройств. Однако некоторые врачи и психологи все еще используют этот термин для определения заболевания.

Дифференцированная диагностика невроза

Первым этапом диагностики является дифференцирование. Необходимо отделить невроз от невротизма. Невротизм определяется и оценивается с помощью специальных личностных тестов. Невротизм не болезнь, и это состояние нельзя вылечить. В этом случае сможет помочь только коррекция.

Патопсихологическое обследование, применяемое в клинике, очень важно для дифференциальной диагностики неврозов и неврозоподобных состояний. Такой подход обеспечивает правильный ранний диагноз и, соответственно, эффективное лечение неврозов

Пациенты с симптомами невроза в клинике проходят тщательное медицинское обследование, собирается подробный анамнез, чтобы исключить органические заболевания (опухоль головного мозга, травмы головы). При подозрении на невротическое расстройство, врач проводят оценку психического статуса.

Какие расстройства связаны с неврозом

• Генерализованное тревожное расстройство
• Депрессия
• Обсессивно-компульсивное расстройство
• Страхи
• Пост травматический синдром
• Панические состояния
• Расстройство личности

Словарик

Психофармакология

раздел медицины, занимающийся психотропными лекарственными средствами. Строго говоря, первыми были препараты лития, появившиеся в 40-е годы. Но общепринятым началом эры психофармакологии считают открытие хлорпромазина (аминазина).

лекарственные препараты, назначаемые при депрессиях и расстройствах тревожного круга. Самые известные их группы — трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, «Прозак»).

самый популярный и знаменитый антидепрессант. Классический представитель группы трициклических антидепрессантов. Используется до сих пор.

первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это имя стало нарицательным и вошло в массовый обиход. Прозак хорош в первую очередь даже не высокой эффективностью (в этом плане старые трициклические антидепрессанты все равно его превосходят), но хорошей переносимостью. СИОЗС сделали доступным лечение для массового амбулаторного пациента. Разумеется, это немедленно привело к множеству перегибов и злоупотреблений.

препараты, обладающие антипсихотической активностью. С оговорками А. можно считать синонимом слова «нейролептик», однако нейролептики — это весьма четко очерченный класс, среди них есть т.н. «малые нейролептики» (они же «корректоры поведения»), которые собственно антипсихотической активностью обладают весьма в умеренной степени.

Нейролептики

сильнодействующие антипсихотические препараты.

самый первый и самый знаменитый нейролептик, «золотой стандарт». По силе действия все прочие антипсихотики измеряются в «аминазиновом эквиваленте».

гетероциклическое соединение, производные которого нашли широкое распространение в медицине как нейролептики, антигистаминные и антиаритмические средства.

первый бензодиазепиновый транквилизатор. В настоящее время практически не применяется, поскольку вытеснен последующими препаратами.

самый популярный бензодиазепин. Самый популярный транквилизатор и психотропный препарат вообще. Классический безнодиазепиновый транквилизатор, со всеми плюсами и минусами своего класса.

быстро развивающиеся нарушения психической деятельности. «Сумасшествие» или «безумие» в обывательском понимании.

ГАМК (γ-аминомасляная кислота)

основной тормозящий нейромедиатор человека.

сделала возможным исследование активности живой нервной ткани. Внедрение технологий фМРТ определило прогресс нейронауки в последнее десятилетие.

Моноаминовая теория действия антидепрессантов

предполагает, что их лекарственный эффект достигается за счет специфической блокады определенных рецепторов к моноаминам, — серотонину, норадреналину, дофамину. Нейропластическая модель не перечеркивает моноаминовую, но эволюционно развивает и дополняет ее.

Нейропластическая модель

одна из гипотез механизмов действия антидепрессантов. Предполагает, что их лекарственный эффект достигается за счет влияния на процессы синаптической пластичности и роста нейрональных окончаний.

Причины

В обобщенном виде причины развития слабости в руках выглядят так:

• компрессия или сжатие спинного мозга, вызванная дегенеративно-дистофическими процессами в телах позвонков, суставах, связках, особенно межпозвоночные грыжи;
• нарушения мозгового или спинального (в спинном мозге) кровотока, чаще всего ишемический инсульт;
• травмы – бытовые, спортивные или производственные;
• дефицит кальция;
• врожденные дистрофии мышц или прогрессирующие миопатии;
• аутоиммунные болезни – рассеянный склероз, синдром Гиейна-Барре, болезнь Шарко, системная красная волчанка, ревматоидный артрит;
• поражение дуги аорты или ее ветвей;
• различные васкулиты или воспаления сосудов – синдром Рейно, болезнь Бюргера;
• артрозы и артриты;
• синдром паркинсонизма;
• гипертиреоз или повышенная функция щитовидной железы;
• скаленус-синдром или передней лестничной мышцы, когда мышца сдавливает корешки плечевого сплетения;
• воспаление или неврит одного из крупных нервов, питающих верхнюю конечность;
• туннельный синдром, когда нерв сдавливается в каком-либо анатомически узком месте;
• метастазы опухолей внутренних органов;
• миастения;
• поражение периферических нервов руки диабетической или алкогольной природы;
• эмоциональное напряжение.

Наши врачи

Панков Александр Ростиславович
Врач-невролог
Стаж 40 лет
Записаться на прием

Моисеева Ирина Владимировна
Специалист по лечению боли, невролог
Стаж 16 лет
Записаться на прием

Новикова Лариса Вагановна
Врач-невропатолог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 39 лет
Записаться на прием

Полонская Наталия Михайловна
Врач — невролог
Стаж 18 лет
Записаться на прием

Смирнова Наталья Валерьевна
Специалист по лечению боли, невролог
Стаж 8 лет
Записаться на прием

Когда нужно обращаться к врачу?

Если беспокоит только слабость в руках – одной или обеих, но больше ничего не беспокоит, то обращаться нужно в течение первых суток. Периферический нерв – чувствительное образование, его миелиновая оболочка, без которой невозможна нормальная передача импульса, разрушается при воспалении или сдавлении очень быстро. При некоторых сдавлениях разрушается не только оболочка, но и центральное волокно – аксон. Если миелин можно восстановить в относительно короткие сроки (речь идет не о часах или днях, но о неделях и месяцах), то с аксоном дела обстоят сложнее. Чем раньше остановлено повреждение нерва, тем выше вероятность того, что человек сохранит трудоспособность.

Если слабость в руках, пусть даже минимальная, сопровождается головокружением, , шаткостью походки, рвотой, то высока вероятность инсульта. В этом случае счет идет на часы. Врачебная помощь требуется немедленно, обращение нельзя откладывать ни на утро, ни даже на несколько часов. То же самое относится к черепно-мозговой травме, в остром периоде которой часто слабеют руки. Время в этих ситуациях поистине бесценно.

Частые случаи

Инсульт – слабость развивается чаще в руке и ноге одновременно, нижается сила мышц. Может нарушаться речь, изменяться уровень сознания, может сильно болеть голова. Все, кто видит это, должны срочно вызывать «скорую».

«» – болит рука и шея, рука слабеет. Теряют чувствительность несколько пальцев, иногда полоса кожи. Развивается иногда постепенно, иногда после рывка или травмы.

Миастения – часто двусторонняя, чем больше физическая нагрузка, тем слабее мышцы, симптомы нарастают к вечеру или после даже незначительной физической нагрузки, практически полностью регрессируя после отдыха.

Полинейропатия – практически всегда двусторонняя, развивается на фоне сахарного диабета или после запоя. Беспокоит жгучая боль и онемение по типу «перчаток», иногда до предплечья.

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм – дрожать и слабеть начинает одна рука, затем вовлекается другая. Движения замедляются, ощущается выраженная скованность мышц, снижается точность движений.

Рассеянный склероз –слабость появляется внезапно, как при инсульте, но затем может самопроизвольно пройти проходит без лечения. Рассеянный склероз – тяжелое аутоиммунное заболевание, которое диффузно поражает разные отделы нервной системы (это и подразумевается под «рассеянностью»).

• Синдром хронической усталости? – Лучшая диагностика и лечение
• Дрожь в руках

Заключение

СИОЗС могут быть очень полезны для людей, застрявших в состоянии глубокой депрессии. Исследования считают, что все эти препараты являются статистически значимыми для лечения большой депрессии. Хотя они полезны, многие люди не могут переносить побочные эффекты, связанные с этими препаратами, включая: сексуальную дисфункцию и увеличение веса. Некоторые утверждают, что СИОЗС снижают уровень тестостерона, но это не подтверждается клиническими исследованиями.

Преимущество этих препаратов в том, что они могут бороться с депрессией в течение многих лет, прежде чем их антидепрессантный эффект исчезнет. Недостатком этих препаратов является то, что человек может в конечном итоге стать толерантным к их эффектам, и желательные (антидепрессантные) эффекты постепенно уменьшаются. В этом случае человек должен либо увеличить дозировку, что может привести к еще более нежелательным побочным эффектам, либо отказаться.